Formatos de notas de progresso e transições nos cuidados de saúde mental

Os registos clínicos raramente parecem urgentes a meio de uma sessão. A atenção do terapeuta está no paciente presente na sala: o seu afeto, a sua linguagem, o momento de hesitação antes de uma revelação difícil. A nota vem depois, muitas vezes apressadamente, frequentemente no final de um longo dia. No entanto, essa nota pode um dia ser a única coisa que se interpõe entre um novo terapeuta e um paciente que nunca conheceu, transportando uma história que precisa de ser rapidamente compreendida. As transições de terapeutas acontecem constantemente nos serviços de saúde mental europeus: por licenças de maternidade, reestruturação de casos clínicos, redesenho de serviços, rotatividade de pessoal e pacientes que se deslocam entre regiões (um desafio bem documentado na documentação de passagem de turno nos hospitais europeus). Em cada um destes momentos, o clínico que assume reconstrói um quadro clínico quase inteiramente a partir do que foi escrito. A forma como esse quadro foi documentado — o seu formato, a sua estrutura, os seus hábitos — determina quanto dele sobrevive.

Porque é que as passagens de caso em saúde mental implicam maiores exigências de documentação

Em muitas áreas da medicina, a passagem de caso clínico depende fortemente de dados objetivos. Um resultado de análises, um relatório de imagiologia, uma nota de procedimento cirúrgico: estes transferem significado com relativa fidelidade, independentemente de quem os escreveu ou como. A saúde mental é diferente. A própria relação terapêutica é um instrumento clínico. A fundamentação do tratamento é muitas vezes implícita, moldada por meses de trabalho de formulação que pode nunca ter sido totalmente registado por escrito. As trajetórias de risco em saúde mental são dinâmicas e contextuais de formas que resistem a uma simples síntese.

Um paciente que se apresentou como de alto risco há seis meses e está agora estável apresenta um quadro clínico muito diferente de outro cujo risco tem vindo a aumentar gradualmente. No entanto, ambos podem gerar documentação que parece superficialmente semelhante.

Uma auditoria do NHS de 2025 publicada no BJPsych Open analisou 45 processos clínicos de pacientes nos serviços de saúde mental de Rotherham, Sheffield e Doncaster. Verificou que 62 por cento não tinham uma passagem de caso documentada no formato SBAR (Situação, Contexto, Avaliação, Recomendação) recomendado, enquanto 28 por cento não tinham qualquer resumo de alta. Cinco pacientes não tinham resumo de alta nem qualquer passagem de caso documentada. Uma auditoria paralela no Sheffield Teaching Hospitals verificou que 65 por cento dos pacientes que regressavam do serviço de urgência a uma unidade de saúde mental para idosos não tinham evidência de uma passagem de caso documentada no momento do regresso, com cartas de alta a chegarem mais de 48 horas depois, altura em que intervenções importantes já tinham sido adiadas.

Estes não são casos extremos. Representam a lacuna comum entre o que os clínicos sabem e o que escrevem, uma lacuna que se torna um problema de segurança do paciente no momento em que os cuidados mudam de mãos.

O conceito que vale a pena nomear aqui é perda de significado clínico: a diferença entre o que um terapeuta cessante compreendia sobre um paciente e o que o terapeuta que assume consegue reconstruir a partir do registo. O formato é uma das principais variáveis que determina quão grande essa lacuna se torna.

Os dois formatos dominantes de notas de progresso: estruturado vs. narrativo

Nos contextos de saúde mental europeus, duas abordagens gerais ao formato de notas de progresso são de uso comum, muitas vezes com variações híbridas entre elas.

As notas estruturadas, incluindo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), DAP (Dados, Avaliação, Plano) e BIRP (Comportamento, Intervenção, Resposta, Plano), organizam as observações clínicas em campos predefinidos. Cada secção tem uma função designada, e o clínico preenche-a de acordo com um esquema consistente. A visão geral da Behave Health sobre formatos de notas de progresso descreve-os como ferramentas que permitem a qualquer clínico retomar a sessão seguinte com uma imagem clara do estado do paciente, da resposta e do plano de cuidados.

Os formatos narrativos permitem ao clínico escrever em prosa, seguindo a lógica do encontro clínico em vez de um modelo. O raciocínio, a própria linguagem do paciente e a textura relacional da sessão podem ser captados de formas que os campos estruturados podem não acomodar.

Na prática, muitos terapeutas usam abordagens híbridas, com títulos estruturados e conteúdo em texto livre dentro de cada secção. O design do sistema de registos clínicos muitas vezes molda esta escolha tanto quanto a preferência individual.

O que os formatos estruturados transferem bem e onde falham

O argumento a favor dos formatos estruturados na passagem de caso é direto. A consistência entre sessões facilita a um terapeuta que assume a leitura de um registo e a localização de categorias específicas de informação. O estado de risco, as alterações de medicação e os sintomas apresentados aparecem em locais previsíveis. O guia de referência de janeiro de 2025 da Blueprint.ai para terapeutas observa que notas de progresso bem documentadas funcionam como um roteiro para o tratamento. Permitem que novos profissionais compreendam rapidamente a história de um cliente, os desafios atuais e os objetivos de tratamento. Esta função torna-se especialmente importante quando os clientes se mudam ou necessitam de cuidados de múltiplos especialistas.

Os formatos estruturados também apoiam a codificação clínica, a auditoria e o tipo de extração de informação de que os sistemas de registos clínicos e os processos de melhoria da qualidade dependem. Para um terapeuta que assume e precisa de fazer triagem de um conjunto de casos rapidamente, um registo consistentemente estruturado é mais fácil de navegar do que um conjunto de notas em prosa idiossincráticas.

As limitações também estão documentadas. Os formatos estruturados podem achatar nuances. Os campos predefinidos no SOAP ou DAP não foram concebidos tendo em mente a complexidade da psicoterapia. Mapeiam-se mais naturalmente em consultas médicas, onde a queixa subjetiva, os achados objetivos, a avaliação e o plano seguem uma lógica relativamente linear. Em psicoterapia, a avaliação de uma sessão pode depender de observações relacionais que não se encaixam perfeitamente num único campo.

Mais significativamente, os formatos estruturados tendem a registar o que foi observado sem explicar por que razão foi tomada uma determinada decisão clínica. Um terapeuta que assume e lê uma nota estruturada sabe que foi usada uma abordagem focada no trauma. Pode não compreender por que razão o terapeuta cessante escolheu essa modalidade em detrimento de outra, ou que formulação sustentou a escolha.

A investigação sobre passagem de caso entre equipas de crise e unidades psiquiátricas de internamento verificou que, embora informações clínicas como história psiquiátrica e estado mental fossem transmitidas de forma consistente, a informação sobre preferências dos pacientes era relatada de forma muito menos fiável. Os formatos estruturados podem reforçar esta lacuna se o modelo não tiver um campo designado para informação baseada em preferências.

O que os formatos narrativos preservam e onde criam risco

As notas narrativas, quando bem escritas, podem transmitir raciocínio clínico de uma forma que os formatos estruturados têm dificuldade em igualar. Um terapeuta experiente que assume e lê um relato narrativo detalhado de uma sessão pode, muitas vezes, reconstruir a fundamentação do tratamento, compreender a formulação e ter uma noção da voz do paciente. Isto inclui a linguagem específica que utiliza, as metáforas que têm sido terapeuticamente produtivas e os momentos de resistência ou avanço. A orientação da Headway para terapeutas capta isto ao observar que as notas de progresso devem demonstrar uma história clara e abrangente do progresso do cliente através do tratamento, com cada nota a funcionar de forma autónoma enquanto também conduz à seguinte.

Os riscos dos formatos narrativos são reais e agravam-se na passagem de caso. Sem estrutura consistente, informação crítica, particularmente o estado de risco, pode estar incorporada em prosa em vez de ser explicitamente assinalada, tornando-a mais difícil de localizar sob pressão de tempo. A qualidade depende fortemente dos hábitos de escrita do clínico cessante: um terapeuta que escreve notas ricas e reflexivas produz um registo muito diferente de outro cuja prosa é breve e descritiva. A carga cognitiva sobre o terapeuta que assume aumenta quando este deve ler e sintetizar longas entradas narrativas de múltiplas sessões para extrair o quadro clínico que um registo bem estruturado poderia apresentar numa única leitura.

Um ensaio de 2026 no Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing sobre segurança cognitiva em enfermagem de saúde mental propõe um quadro de Firewall Cognitivo, um conjunto de princípios para organizar informação clínica de modo a que as pistas mais importantes sejam mais fáceis de localizar no momento da decisão. O artigo argumenta que, quando a informação-chave é difícil de encontrar, os clínicos passam mais tempo a procurar e a reconciliar, com menos tempo disponível para julgamento, continuidade e trabalho terapêutico. Isto aplica-se diretamente ao terapeuta que assume e lê um registo narrativo desconhecido sob pressão de casos clínicos.

O que um terapeuta que assume pode reconstruir de forma fiável a partir de registos existentes

Independentemente do formato, um registo clínico bem mantido permite, tipicamente, a um terapeuta que assume reconstruir:

• O problema apresentado e o motivo de referenciação

• Diagnóstico ou formulação de trabalho (quando documentado)

• Histórico de medicação e quaisquer alterações ao longo do tempo

• Eventos de risco documentados, incluindo crises anteriores, autolesão ou hospitalização

• O arco geral do tratamento, incluindo que modalidade foi usada, quantas sessões e que objetivos foram estabelecidos

• Quaisquer medidas de resultado formais registadas ao longo do episódio de tratamento

O que é frequentemente perdido, ou na melhor das hipóteses incerto, é mais difícil de listar com precisão, porque a sua ausência é muitas vezes invisível para o terapeuta que assume até que um momento clínico a revele. As lacunas comuns incluem:

• A linha de base emocional atual do paciente, distinta da sua linha de base na apresentação

• A linguagem específica, metáforas ou enquadramentos que têm sido terapeuticamente úteis

• Acordos ou entendimentos de segurança informais que nunca foram formalizados por escrito

• A dinâmica relacional que moldou o envolvimento, incluindo o que construiu confiança e o que criou rutura

• O que foi tentado e não funcionou, e o raciocínio clínico por detrás do seu abandono

• O próprio relato do paciente sobre o que tem sido útil

A investigação sobre transições de Serviços de Saúde Mental Infantil e Juvenis (CAMHS) para saúde mental de adultos em Devon verificou que a documentação deficiente na passagem de caso estava diretamente ligada ao desligamento dos serviços e à deterioração da saúde mental dos jovens. Este resultado reflete não apenas informação em falta, mas o custo clínico de um clínico que assume ter de reconstruir o rapport terapêutico do zero sem o contexto que boas notas poderiam ter fornecido.

Normas europeias de documentação clínica relevantes para notas de saúde mental

Os terapeutas que exercem na Europa operam dentro de um mosaico de obrigações de documentação que variam por país, profissão e contexto de cuidados, mas partilham certos requisitos comuns.

Ao abrigo do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD), a documentação clínica deve ser precisa, relevante e conservada apenas pelo tempo necessário para o seu propósito. O requisito de precisão tem implicações diretas para a qualidade das notas de progresso: uma nota que omite um desenvolvimento clínico significativo, ou o regista de forma ambígua, pode não cumprir a norma mesmo que seja formalmente completa.

No Reino Unido, as normas de manutenção de registos do NHS England exigem que os registos clínicos sejam contemporâneos, legíveis e suficientes para permitir que outro clínico forneça continuidade de cuidados. Esta norma enquadra explicitamente a documentação como um instrumento de passagem de caso. Organismos profissionais, incluindo a British Psychological Society e a British Association for Counselling and Psychotherapy, publicam orientações que reforçam este enquadramento, enfatizando que as notas devem ser escritas com o pressuposto de que outro clínico pode precisar de as usar.

Nos Países Baixos, Alemanha e países nórdicos, os quadros nacionais para documentação clínica em contextos de saúde mental exigem igualmente que os registos apoiem a continuidade de cuidados. Devem conter informação suficiente para que um clínico tratante que não esteve presente no encontro original compreenda a situação clínica do paciente. As especificidades dos requisitos de formato variam, mas o princípio subjacente é consistente: as notas devem ser legíveis para um leitor que não tem o contexto da relação terapêutica.

Os elementos essenciais que uma nota de progresso deve conter para apoiar uma passagem de caso segura

O seguinte representa uma norma mínima para notas de progresso de saúde mental orientadas para transferência segura de casos clínicos. É agnóstico quanto ao formato: estes elementos podem ser incorporados em abordagens SOAP, DAP, BIRP, narrativas ou híbridas.

• Formulação clínica ou hipótese de trabalho: Um breve relato de como o clínico compreende as dificuldades do paciente, não apenas o diagnóstico, mas o quadro explicativo que orienta o tratamento

• Observações ao nível da sessão ligadas aos objetivos de tratamento: O que foi observado ou discutido na sessão, conectado explicitamente aos objetivos para os quais o tratamento está a trabalhar

• Estado de risco documentado: Nível de risco atual, quaisquer alterações desde a última sessão e o raciocínio clínico por detrás da avaliação, assinalado claramente em vez de incorporado em narrativa

• Abordagem terapêutica e fundamentação: Que modalidade ou técnica está a ser usada, e porquê, incluindo quaisquer adaptações feitas para este paciente

• Experiência relatada pelo paciente: Quando clinicamente relevante, o próprio relato do paciente sobre o seu progresso, incluindo o que considera útil ou inútil

• Trajetória de tratamento: Uma indicação clara de onde o tratamento se encontra atualmente, seja envolvimento inicial, intervenção ativa, consolidação ou aproximação da alta, para que um terapeuta que assume se possa orientar rapidamente

• O que não funcionou: Abordagens que foram tentadas e abandonadas, com breve fundamentação

Um estudo irlandês de melhoria da qualidade de 2025 publicado no BMJ Open Quality verificou que a implementação de uma ferramenta eletrónica de passagem de caso padronizada usando o formato ISBAR (Identificar, Situação, Contexto, Avaliação, Recomendação) em contextos de saúde mental aguda melhorou mensuravelmente a qualidade da passagem de caso, reduzindo erros e aumentando a transparência clínica. Os autores do estudo observaram que a adoção de sistemas eletrónicos de passagem de caso estruturados produziu melhorias tangíveis na qualidade dos cuidados ao paciente, uma conclusão que apoia o valor de hábitos de documentação consistentes mesmo quando o formato específico varia.

Como o formato de nota interage com o design do sistema de registos clínicos na prática

Muitos terapeutas não escolhem livremente o seu formato de documentação. Os sistemas de registos clínicos impõem constrangimentos que moldam, e por vezes prejudicam, a qualidade das notas para fins de passagem de caso. Problemas estruturais comuns incluem:

• Campos de texto livre demasiado curtos para acomodar raciocínio clínico significativo

• Campos codificados obrigatórios que se ajustam mal à prática de psicoterapia, exigindo que os clínicos selecionem códigos que não refletem com precisão o encontro

• Arquiteturas de sistema que enterram notas de sessões anteriores por detrás de múltiplos passos de navegação, tornando difícil para um terapeuta que assume ler o histórico de tratamento de forma eficiente

• Modelos concebidos para consultas médicas que não incluem campos para formulação, fundamentação terapêutica ou experiência relatada pelo paciente

A investigação sobre acesso a sistemas de registos clínicos em contextos de saúde mental nos Estados Unidos verificou que apenas 36 por cento dos prestadores de saúde mental trabalhavam em organizações que davam aos pacientes acesso eletrónico aos seus registos de saúde mental. Este número reflete quão variável é o design do sistema de registos clínicos e a política organizacional em todo o setor, e quanto os clínicos individuais podem estar a trabalhar dentro de sistemas que não foram concebidos tendo em mente as suas necessidades de documentação.

Uma análise de estudo de caso de 2024 do programa FLOW, que usou dados do sistema de registos clínicos para identificar pacientes elegíveis para transição entre saúde mental e cuidados primários, verificou que passagens de caso bem-sucedidas dependiam não apenas da informação registada, mas de como estava organizada e acessível dentro do sistema. Isto sublinha a dimensão estrutural da qualidade da documentação.

Quando o design do sistema de registos clínicos é inadequado, a resposta prática não é abandonar as normas de documentação, mas complementar o sistema. Os clínicos podem usar campos de texto livre estrategicamente, adicionar um breve resumo de formulação a intervalos regulares e garantir que o estado de risco é registado de uma forma que seja localizável, independentemente de onde se situa no modelo.

Passos práticos que os terapeutas podem tomar para melhorar a prontidão de passagem de caso das suas notas

A seguinte orientação aplica-se independentemente do formato que um terapeuta usa ou do sistema de registos clínicos dentro do qual trabalha.

Escrever um breve resumo de formulação a intervalos regulares. Uma única nota de formulação no início do tratamento torna-se desatualizada. Uma breve atualização a cada seis a oito sessões, ou em qualquer mudança clínica significativa, dá a um terapeuta que assume um ponto de referência atual em vez de exigir que reconstrua a formulação a partir de notas de sessões individuais.

Assinalar o estado de risco explicitamente, não narrativamente. A informação de risco incorporada em prosa é fácil de perder sob pressão de tempo. Mesmo dentro de um formato narrativo, o estado de risco deve aparecer numa localização consistente e facilmente identificável, seja num campo dedicado, numa linha em negrito ou numa frase padrão que sinalize a sua presença.

Registar o que não funcionou e porquê. Os terapeutas que assumem beneficiam tanto de saber o que evitar como de saber o que continuar. Um breve registo de abordagens que foram tentadas e abandonadas, com o raciocínio clínico, previne a duplicação de intervenções inúteis e apoia o planeamento de tratamento informado.

Escrever com um leitor imaginado em mente. A orientação da Headway recomenda que cada nota deve funcionar de forma autónoma, legível e clinicamente significativa para um clínico que nunca conheceu o paciente. Se uma nota for ininteligível para um colega competente sem conhecimento de contexto, ainda não está completa como documento de passagem de caso.

Registar a própria linguagem e enquadramentos do paciente. As palavras específicas que um paciente usa para descrever a sua experiência, as suas metáforas, as suas autoavaliações, as frases que transportaram peso terapêutico, fazem parte do quadro clínico. São também das primeiras coisas perdidas na transição. Uma breve nota destas, quando clinicamente relevante, dá a um terapeuta que assume um ponto de partida para o rapport terapêutico que nenhum modelo estruturado gerará automaticamente.

Evitar usar a carga de documentação como razão para escrever menos. A evidência sugere que a carga de documentação está ligada ao burnout da força de trabalho e à presença terapêutica reduzida. A resposta a esse problema são processos de documentação mais eficientes, não notas mais superficiais. A qualidade do registo clínico em pontos de transição é uma questão de segurança do paciente. A pressão administrativa que torna a documentação completa difícil é uma questão de design de sistema. Ambas são reais, e confundi-las leva a notas que não servem bem nenhum dos propósitos.

Um quadro de conjunto mínimo de dados para passagem de caso de enfermagem eletrónica, desenvolvido em diversas especialidades clínicas, incluindo saúde mental, verificou que um conjunto de dados estruturado genérico precisava de ser flexível e adaptável ao contexto do paciente. Isto apoia a abordagem híbrida que muitos terapeutas já usam, desde que os elementos essenciais estejam consistentemente presentes.

A documentação como ferramenta de passagem de caso clínico

As notas de progresso são por vezes vistas como requisitos administrativos, a papelada que segue o trabalho real da terapia. No momento em que um paciente muda de terapeuta, esse enquadramento inverte-se. A nota é o encontro clínico, no que diz respeito ao terapeuta que assume. Tudo o que o terapeuta cessante compreendia (a formulação, a trajetória de risco, a dinâmica relacional, a fundamentação do tratamento) existe para o clínico que assume apenas na medida em que foi escrito.

Nem os formatos estruturados nem os narrativos são inerentemente superiores para fins de passagem de caso. Os formatos estruturados oferecem consistência e capacidade de leitura rápida. Os formatos narrativos podem transmitir raciocínio e voz do paciente. O que importa, em qualquer caso, é se as notas respondem às perguntas que um terapeuta que assume realmente precisará de ver respondidas: Qual é o quadro clínico atual deste paciente? O que foi tentado, e porquê? Onde está o risco, e como mudou? Em que ponto está o tratamento?

A evidência de auditorias do NHS, estudos de melhoria da qualidade e investigação sobre passagem de caso clínico é consistente: falhas de documentação em transições de cuidados em saúde mental são comuns, e as suas consequências (incluindo intervenções atrasadas, desligamento de serviços e deterioração clínica) são mensuráveis. O formato de uma nota de progresso não é uma preferência estilística. É uma decisão estrutural com implicações diretas para o que sobrevive ao momento em que um paciente entra pela primeira vez na sala de um novo terapeuta.

Perguntas frequentes

▶ Porque é que o formato da nota de progresso importa para passagens de caso em saúde mental

Quando um paciente muda de terapeuta, o registo clínico torna-se a única fonte de informação que o clínico que assume tem. Tudo o que o terapeuta cessante compreendia (a formulação, a trajetória de risco, a fundamentação do tratamento) existe para o clínico que assume apenas na medida em que foi escrito. O formato determina quanto dessa compreensão sobrevive à transição.

▶ Quão comuns são as falhas de documentação em transições de cuidados de saúde mental

Uma auditoria do NHS de 2025 publicada no BJPsych Open analisou 45 processos clínicos de pacientes nos serviços de saúde mental de Rotherham, Sheffield e Doncaster. Verificou que 62 por cento não tinham uma passagem de caso documentada no formato SBAR recomendado, e 28 por cento não tinham qualquer resumo de alta. Cinco pacientes não tinham resumo de alta nem qualquer passagem de caso documentada.

▶ Quais são os principais formatos de notas de progresso usados em contextos de saúde mental

Duas abordagens gerais são de uso comum nos contextos de saúde mental europeus. Formatos estruturados (incluindo SOAP, DAP e BIRP) organizam observações clínicas em campos predefinidos. Os formatos narrativos permitem ao clínico escrever em prosa, seguindo a lógica do encontro clínico. Muitos terapeutas usam abordagens híbridas, com títulos estruturados e conteúdo em texto livre dentro de cada secção.

▶ O que é que uma nota de progresso estruturada transfere bem e onde falha

Os formatos estruturados facilitam a um terapeuta que assume a localização de categorias específicas de informação, como estado de risco, alterações de medicação e sintomas apresentados, em locais previsíveis. Também apoiam a codificação clínica e a auditoria. A sua limitação é que podem achatar nuances. Tendem a registar o que foi observado sem explicar por que razão foi tomada uma determinada decisão clínica, e podem não incluir campos para preferências dos pacientes ou fundamentação do tratamento.

▶ O que é que uma nota de progresso narrativa preserva e onde cria risco na passagem de caso

As notas narrativas, bem escritas, podem transmitir raciocínio clínico, fundamentação do tratamento e a própria linguagem do paciente de formas que os formatos estruturados têm dificuldade em igualar. Os riscos agravam-se na passagem de caso: informação crítica como o estado de risco pode estar incorporada em prosa em vez de ser explicitamente assinalada, tornando-a mais difícil de localizar sob pressão de tempo. A carga cognitiva sobre o terapeuta que assume aumenta quando este deve ler e sintetizar longas entradas narrativas para extrair o quadro clínico.

▶ Que informação é mais frequentemente perdida quando um paciente transita entre terapeutas

Independentemente do formato, os registos clínicos frequentemente falham em preservar a linha de base emocional atual do paciente distinta da sua linha de base na apresentação, a linguagem específica e metáforas que têm sido terapeuticamente úteis, acordos de segurança informais que nunca foram formalizados por escrito, a dinâmica relacional que moldou o envolvimento, o que foi tentado e não funcionou, e o próprio relato do paciente sobre o que tem sido útil.

▶ Que elementos essenciais deve uma nota de progresso de saúde mental conter para apoiar uma passagem de caso segura

Uma norma mínima para notas de progresso de saúde mental prontas para passagem de caso inclui: uma formulação clínica ou hipótese de trabalho, observações ao nível da sessão ligadas aos objetivos de tratamento, estado de risco documentado assinalado claramente em vez de incorporado em narrativa, a abordagem terapêutica e fundamentação, experiência relatada pelo paciente quando clinicamente relevante, uma indicação clara da trajetória de tratamento, e um breve registo de abordagens que foram tentadas e abandonadas com o raciocínio clínico por detrás disso.

▶ O que exigem as normas europeias de documentação clínica das notas de progresso de saúde mental

Ao abrigo do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados (RGPD), a documentação clínica deve ser precisa, relevante e conservada apenas pelo tempo necessário. No Reino Unido, as normas de manutenção de registos do NHS England exigem que os registos clínicos sejam contemporâneos, legíveis e suficientes para permitir que outro clínico forneça continuidade de cuidados. Nos Países Baixos, Alemanha e países nórdicos, os quadros nacionais exigem igualmente que os registos contenham informação suficiente para que um clínico tratante que não esteve presente no encontro original compreenda a situação clínica do paciente.

▶ Como é que o design do sistema de registos clínicos afeta a qualidade das notas de passagem de caso em saúde mental

Muitos terapeutas não escolhem livremente o seu formato de documentação. Os sistemas de registos clínicos podem impor constrangimentos que prejudicam a qualidade da passagem de caso, incluindo campos de texto livre demasiado curtos para raciocínio clínico significativo, campos codificados obrigatórios que se ajustam mal à prática de psicoterapia, arquiteturas de sistema que enterram notas de sessões anteriores por detrás de múltiplos passos de navegação, e modelos concebidos para consultas médicas que carecem de campos para formulação ou experiência relatada pelo paciente. Quando o design do sistema é inadequado, os clínicos podem usar campos de texto livre estrategicamente e adicionar breves resumos de formulação a intervalos regulares.

▶ Que passos práticos podem os terapeutas tomar para tornar as suas notas mais prontas para passagem de caso

Os terapeutas podem escrever uma breve atualização de formulação a cada seis a oito sessões, ou em qualquer mudança clínica significativa. O estado de risco deve aparecer numa localização consistente e facilmente identificável, em vez de incorporado em prosa. As notas devem registar o que não funcionou e porquê, para prevenir a duplicação de intervenções inúteis. Cada nota deve ser legível e clinicamente significativa para um colega competente que nunca conheceu o paciente. Quando clinicamente relevante, a própria linguagem e enquadramentos do paciente devem ser registados, pois são das primeiras coisas perdidas na transição.