Kliininen koodaus on keskeisessä asemassa siinä, miten NHS tallentaa, jakaa ja tulkitsee potilastietoja. Jokainen dokumentoitu diagnoosi, suoritettu toimenpide ja hoidettu sairaus tuottaa dataa. Ilman johdonmukaista ja jäsenneltyä tapaa kerätä tätä dataa on vaikeaa koordinoida hoitoa, rahoittaa palveluita tarkasti tai tunnistaa malleja väestötasolla. Kliinisille hallintohenkilöille, jotka työskentelevät NHS-järjestelmissä, koodausstandardien ymmärtäminen vaikuttaa siihen, miten potilaskirjauksia ylläpidetään, miten data liikkuu organisaatioiden välillä ja miten kliininen dokumentaatio muuttuu toiminnalliseksi tiedoksi.

Mitä kliiniset koodausstandardit ovat ja miksi ne ovat tärkeitä

Kliininen koodaus on prosessi, jossa kliininen tieto (diagnoosit, oireet, toimenpiteet, löydökset) muunnetaan standardoiduiksi, koneluettaviksi koodeiksi. Nämä koodit mahdollistavat terveydenhuolto-organisaatioiden johdonmukaisen viestinnän eri järjestelmien, toimintaympäristöjen ja maiden välillä.

NHS:ssä kliininen koodaus tukee useita keskeisiä toimintoja:

• Potilasturvallisuus: Tarkat koodatut potilaskirjaukset varmistavat, että eri hoitoympäristöissä työskentelevät kliinikot pääsevät käsiksi johdonmukaiseen, jäsenneltyyn tietoon potilaan historiasta.

• NHS:n rahoitus ja tilaaminen: Koodatut sairaalahoitojaksot määrittävät Healthcare Resource Group (HRG) -luokitukset, jotka vaikuttavat suoraan sairaaloiden tariffeihin ja rahoituksen jakoon.

• Kansalliset tilastot ja tutkimus: Koodattu data syöttää kansanterveysseurantaa, kuolleisuusraportointia ja epidemiologista tutkimusta.

• Järjestelmien yhteentoimivuus: Standardoidut koodit mahdollistavat potilastietojärjestelmien luotettavan strukturoidun datan vaihdon perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yhteisöhoidon välillä.

Ilman johdonmukaista koodausta NHS-tietoaineistojen tietojen laatu heikkenee nopeasti. Tämä vaikeuttaa hoitokuilujen tunnistamista, resurssien kohdentamista ja väestöterveyden analytiikan tukemista.

Kolme tärkeintä Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytettävää kliinistä koodausstandardia

Kolme koodausjärjestelmää esiintyy useimmiten Yhdistyneen kuningaskunnan terveydenhuoltoympäristöissä: SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodit. Jokaisella on oma roolinsa:

• SNOMED CT on pakollinen kliininen terminologia tietojen kirjaamiseen hoitotilanteessa NHS:n potilastietojärjestelmissä.

• ICD-10 on kansainvälinen luokitusjärjestelmä, jota käytetään jälkikäteen sairaalahoitojaksoihin hallinnollisia, tilastollisia ja rahoitustarkoituksia varten.

• Read-koodit ovat perintöjärjestelmä, joka on nyt poistettu käytöstä, mutta edelleen läsnä vuosikymmenten historiallisissa yleislääkärikirjauksissa.

Sen ymmärtäminen, miten nämä järjestelmät liittyvät toisiinsa ja missä kutakin käytetään, on olennaista kliinisille hallintohenkilöille, jotka hallinnoivat potilaskirjauksia, datavirtoja ja koodauksen hallintaa.

SNOMED CT: Yhdistyneen kuningaskunnan ensisijainen kliininen terminologiastandardi

Mikä SNOMED CT on ja miten se toimii

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) on maailmanlaajuisesti kattavin kliininen terminologiajärjestelmä. Se tarjoaa jäsennellyn, laskettavan tavan kirjata kliinisiä löydöksiä, diagnooseja, toimenpiteitä ja havaintoja. Tieto voidaan ymmärtää johdonmukaisesti sekä ihmisten että tietokonejärjestelmien toimesta.

Toisin kuin vanhemmat tasaluettelokoodausjärjestelmät, SNOMED CT rakentuu käsitepohjaisen arkkitehtuurin ympärille. Jokainen kliininen käsite saa yksilöllisen numeerisen tunnisteen, ensisijaisen termin, synonyymit ja joukon määriteltyjä suhteita muihin käsitteisiin. Tämä hierarkkinen ja relationaalinen rakenne mahdollistaa järjestelmän esittää kliinistä merkitystä tarkkuudella, johon yksinkertaisemmat järjestelmät eivät pysty.

Esimerkiksi käsite kuten 'tyypin 2 diabetes mellitus perifeerisellä neuropatialla' ei ole vain nimike. SNOMED CT:ssä se sisältää eksplisiittiset suhteet yläkäsitteisiinsä (diabetes mellitus, perifeerinen neuropatia). Järjestelmät voivat päätellä tästä datasta automaattisesti.

Missä SNOMED CT:tä käytetään NHS:ssä

NHS England määräsi SNOMED CT:n pakolliseksi terminologiaksi kaikessa perusterveydenhuollon potilastietojärjestelmien kliinisessä dokumentaatiossa huhtikuussa 2018. Määräys laajennettiin myöhemmin erikoissairaanhoitoon, mielenterveyshoitoon ja yhteisöhoitoon huhtikuussa 2020.

Tämä vahvistetaan NHS Standards Directory -merkinnässä SNOMED CT:lle, joka luettelee sen aktiiviseksi, pakolliseksi kansalliseksi tietostandardiksi Health and Social Care Act 2012:n mukaisesti.

Yhdistynyt kuningaskunta ylläpitää useita kansallisia laajennuksia SNOMED CT:n ydinjulkaisuun, joita NHS England hallinnoi:

• UK Clinical Extension: Kattaa NHS:lle ominaiset kliiniset käsitteet.

• UK Drug Extension: Integroituu Dictionary of Medicines and Devices (dm+d) -järjestelmään.

• UK Pathology Extension: Tukee laboratorio- ja patologiaraportointia.

Nämä laajennukset varmistavat, että SNOMED CT heijastaa NHS:n erityistä kliinistä ja hallinnollista kontekstia pelkän kansainvälisen julkaisun sijaan.

Skotlannissa Public Health Scotland on vahvistanut, että SNOMED CT korvaa Read-koodit kansallisena kliinisenä terminologiana sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa, vaikka siirtymän aikataulu eroaa Englannin aikataulusta.

Miten SNOMED CT -koodit on jäsennelty

SNOMED CT:n arkkitehtuuri rakentuu kolmen ydinkomponentin ympärille:

• Käsitteet: Jokainen ainutlaatuinen kliininen käsite saa pysyvän numeerisen tunnisteen (esimerkiksi 44054006 'tyypin 2 diabetes mellitukselle').

• Kuvaukset: Jokaisella käsitteellä on ensisijainen termi ja useita synonyymejä. Kliinikot voivat kirjata luonnollista kieltä käyttäen, samalla kun järjestelmä yhdistää merkinnän oikeaan käsitteeseen.

• Suhteet: Käsitteet yhdistyvät määriteltyjen suhteiden kautta (kuten 'on', 'löydöspaikka' tai 'liittyvä morfologia'), muodostaen semanttisen verkoston yksinkertaisen luettelon sijaan.

Tämä rakenne tekee SNOMED CT:stä huomattavasti ilmaisuvoimaisemman kuin vanhemmat tasaluettelojärjestelmät, kuten Read-koodit. Se tukee myös ristiinkartoitusta muihin koodausjärjestelmiin, mukaan lukien ICD-10. SNOMED CT:llä kirjattu data voidaan kääntää tilastollisia ja hallinnollisia tarkoituksia varten ilman erillistä manuaalista koodausta.

SNOMED CT ja kliinisen päätöksenteon tuki

SNOMED CT:n relationaalinen rakenne tekee siitä erityisen arvokkaan nykyaikaisille kliinisille järjestelmille. Koska käsitteet yhdistyvät määriteltyjen suhteiden kautta, potilastietojärjestelmät voivat hyödyntää SNOMED CT -dataa:

• Automaattisten kliinisten hälytysten laukaisemiseen (esimerkiksi sepsiksen seulonta koodattujen havaintojen perusteella).

• Väestöterveyden analytiikan tukemiseen kyselemällä liittyvien käsitteiden välillä.

• Strukturoidun, laskettavan syöttödatan tarjoamiseen tekoälyavusteiselle kliinisen päätöksenteon tuelle.

Julkaistu prosessi automaattiselle sydämen vajaatoiminnan diagnoosille SNOMED CT:tä käyttäen osoitti, miten jäsennellyt sairauskertomusmerkinnät, kun ne on koodattu johdonmukaisesti, voidaan käsitellä koneoppimismalleilla diagnostisen tarkkuuden tukemiseksi. Tämä havainnollistaa korkealaatuisen koodatun datan jatkohyötyä hoitotilanteessa.

Tutkimus hybridikehyksistä kliinisen käsitteen erottamiseen epikriiseistä on myös osoittanut, että standardoidut terminologiat kuten SNOMED CT tarjoavat jäsennellyn perustan, jota luonnollisen kielen käsittelyn (NLP) työkalut vaativat kliinisen tiedon luotettavaan erottamiseen ja luokitteluun.

ICD-10: kansainvälinen standardi tautiluokitukselle

Mikä ICD-10 on ja kuka sitä ylläpitää

ICD-10:tä (International Classification of Diseases, 10th Revision) ylläpitää Maailman terveysjärjestö (WHO). Sitä käytetään maailmanlaajuisesti sairauksien, tilojen, vammojen ja kuolinsyiden luokitteluun. Se käyttää aakkosnumeerisia koodeja, jotka koostuvat kirjaimesta ja enintään neljästä numerosta, kliinisten tilojen luokitteluun tilastollisia ja hallinnollisia tarkoituksia varten.

ICD-10 eroaa SNOMED CT:stä sekä tarkoitukseltaan että laajuudeltaan. SNOMED CT tallentaa kliinisen merkityksen hoitotilanteessa korkealla tarkkuudella. ICD-10 ryhmittelee tilat luokkiin, jotka soveltuvat epidemiologiseen analyysiin, kuolleisuusraportointiin ja resurssien kohdentamiseen.

Miten ICD-10:tä käytetään Yhdistyneen kuningaskunnan erikoissairaanhoidossa

NHS-sairaaloissa koulutetut kliiniset koodarit soveltavat ICD-10-koodeja sairaalahoitojaksoihin kotiuttamisen jälkeen. Tämä jälkikäteinen koodausprosessi perustuu kliiniseen dokumentaatioon (epikriisit, leikkauspöytäkirjat ja lääkärintodistukset) koodien määrittämiseksi, jotka edustavat päädiagnoosia, toissijaisia diagnooseja ja komplikaatioita.

Nämä koodit palvelevat useita erityisiä toimintoja erikoissairaanhoidossa:

• HRG-luokitus: ICD-10-koodit yhdessä OPCS-4-toimenpidekoodien kanssa määrittävät Healthcare Resource Groupin, joka osoitetaan jokaiselle jaksolle ja ohjaa suoraan maksua NHS:n kansallisen tariffin mukaisesti.

• Kansalliset tilastot: Koodattu jaksodata syöttää Hospital Episode Statistics (HES) -järjestelmää ja kansallista kuolleisuusdataa.

• Tilaaminen ja suunnittelu: Yhdistetty koodattu data ohjaa NHS:n tilaamispäätöksiä ja palvelusuunnittelua.

Kuten NHS Englandin ohjeistus ICD-10:stä ja OPCS-4:stä selventää, SNOMED CT:n ja ICD-10:n roolit ovat toisiaan täydentäviä, eivät kilpailevia. SNOMED CT tukee suoraa hoitokirjausta, kun taas ICD-10 ja OPCS-4 palvelevat epidemiologisia, tilastollisia ja terveydenhallinnan tarpeita.

Kansalliset kliiniset koodausstandardit ICD-10:lle ja OPCS-4:lle päivitetään vuosittain. 1. huhtikuuta 2025 alkaen sovellettava versio on nyt saatavilla sähköisesti NHS Classifications Browser -palvelun kautta. Painetut viitekirjat on lopetettu.

ICD-10 vs ICD-11: mitä siirtymä tarkoittaa Yhdistyneelle kuningaskunnalle

WHO julkaisi ICD-11:n vuonna 2019, ja se tuli voimaan kansainvälisesti tammikuussa 2022. ICD-11 tarjoaa merkittävästi modernisoidun rakenteen, mukaan lukien paremman yhteensopivuuden SNOMED CT:n kanssa, parannetun tarkkuuden ja digitaalisesti ensisijaisen suunnittelun.

Yhdistynyt kuningaskunta suunnittelee parhaillaan siirtymäänsä ICD-10:stä ICD-11:een. NHS:n koodaustiimeille tämä vaatii lopulta päivityksiä koodaustyönkulkuihin, koulutukseen ja data-infrastruktuuriin, joka käsittelee ja tallentaa koodattua jaksodataa. Olemassa olevan ICD-10-koodatun historiallisen datan on pysyttävä saatavilla ja tulkittavissa rinnakkain uusien ICD-11-koodattujen kirjausten kanssa. Tämä luo rinnakkaisen toiminnan kauden, jolla on merkittäviä vaikutuksia kliinisille hallintohenkilöille, jotka hallinnoivat tiedonhallintaa.

Read-koodit: perintöjärjestelmä, joka on edelleen läsnä Yhdistyneen kuningaskunnan kirjauksissa

Mitä Read-koodit ovat ja mistä ne tulivat

Read-koodit kehitettiin 1980-luvulla tohtori James Readin, Loughborough'n yleislääkärin, toimesta. Niistä tuli standardi kliininen koodausjärjestelmä Yhdistyneen kuningaskunnan perusterveydenhuollossa seuraavien vuosikymmenten aikana. Kaksi pääversiota on olemassa: Read Version 2 (Read v2) ja Clinical Terms Version 3 (CTV3), joka tunnetaan myös nimellä Read Version 3.

Molemmat versiot olivat laajasti käytössä Englannin tärkeimmissä yleislääkärien kliinisissä järjestelmissä, kuten EMIS ja Vision. Ne tallensivat diagnooseja, oireita, lääkkeitä, tutkimuksia ja hallinnollisia tapahtumia miljoonien potilaiden kirjauksissa.

Miksi Read-koodeja pidetään perintöjärjestelmänä

Read-koodeilla on useita rakenteellisia rajoituksia, jotka lopulta johtivat niiden poistamiseen käytöstä:

• Hierarkkiset epäjohdonmukaisuudet: Read-koodien luokitusrakennetta ei sovellettu johdonmukaisesti, mikä vaikeutti datan luotettavaa kyselyä järjestelmien välillä.

• Rajallinen ilmaisuvoima: Read-koodit käyttävät viisimerkkistä aakkosnumeerista muotoa, joka rajoittaa kliinisen kirjauksen tarkkuutta ja vivahteita verrattuna SNOMED CT:n käsitepohjaiseen malliin.

• Kansainvälisen yhteentoimivuuden puute: Read-koodit ovat Yhdistyneelle kuningaskunnalle ominainen järjestelmä, jolla ei ole kansainvälistä vastinetta, mikä rajoittaa niiden hyödyllisyyttä rajat ylittävässä tietojenvaihdossa tai tutkimuksessa.

Nämä rajoitukset ovat syy, miksi NHS England määräsi siirtymisen SNOMED CT:hen. Read-koodit poistettiin virallisesti käytöstä perusterveydenhuollossa noin vuodesta 2018 alkaen, kun taas erikoissairaanhoidon järjestelmien oli otettava SNOMED CT käyttöön maaliskuuhun 2020 mennessä.

Miksi Read-koodit ovat edelleen tärkeitä tänään

Käytöstä poistamisesta huolimatta Read-koodit pysyvät kliinisesti merkityksellisinä yhdestä tärkeästä syystä: vuosikymmenten potilaskirjaukset yleislääkärijärjestelmissä sisältävät Read-koodattua dataa. Kliinisille hallintohenkilöille tällä on käytännön seurauksia:

• Pitkittäiset hoitokirjaukset potilaille, jotka ovat olleet rekisteröityneinä yleislääkärillä monta vuotta, sisältävät sekoituksen Read-koodattua historiallista dataa ja tuoreempia SNOMED CT -koodattuja merkintöjä.

• Tarkka kartoitus Read-koodien ja SNOMED CT -käsitteiden välillä on olennaista, jotta historiallinen data pysyy tulkittavana ja sitä voidaan käyttää turvallisesti kliinisessä päätöksenteossa.

• Tutkimusaineistojen ja auditointityökalujen, jotka perustuvat historialliseen perusterveydenhuollon dataan, on otettava huomioon Read–SNOMED-siirtymä väärien luokitusten välttämiseksi.

UK LLC -aineiston dokumentaatio vahvistaa, että Read-koodit poistettiin käytöstä perusterveydenhuollossa noin vuonna 2018 ja erikoissairaanhoidossa maaliskuuhun 2020 mennessä, mutta toteaa niiden jatkuvan läsnäolon historiallisissa NHS England -aineistoissa. Tämä on käytännön todellisuus, jonka hallintohenkilöt, jotka työskentelevät pitkittäisdatan kanssa, kohtaavat säännöllisesti.

Tutkimus semanttisista kartoitushaasteista käännettäessä paikallisia terminologioita SNOMED CT:hen korostaa, että tämänkaltainen siirtymä ei ole suoraviivaista. Käännös- ja mallinnuspäätökset tuovat riskejä, koska käsitteet, jotka näyttävät vastaavilta, voivat kantaa hienovaraisesti erilaisia kliinisiä merkityksiä. Tämä korostaa validoitujen kartoitustyökalujen ja hallinnan valvonnan tärkeyttä minkä tahansa terminologiasiirtymän aikana.

Miten SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodit toimivat yhdessä

Nämä kolme järjestelmää eivät sulje toisiaan pois. Käytännössä NHS:n datavirrat perustuvat siihen, että kaikki kolme ymmärretään suhteessa toisiinsa.

Yleinen malli toimii seuraavasti:

• Hoitotilanteessa kliinikot kirjaavat käyttäen SNOMED CT:tä potilastietojärjestelmässään. Tämä tallentaa kliinisen merkityksen korkealla tarkkuudella ja tukee suoraa potilashoitoa.

• Kotiuttamisen tai jakson päättymisen jälkeen koulutetut kliiniset koodarit kääntävät kliinisen dokumentaation ICD-10- (ja OPCS-4-) koodeiksi hallinnollisia, tilastollisia ja rahoitustarkoituksia varten.

• Historiallisissa kirjauksissa Read-koodattu data yleislääkärijärjestelmistä jatkaa olemassaoloaan SNOMED CT -koodattujen kirjausten rinnalla, ja ristiinkartoitukset tarjoavat sillan järjestelmien välillä.

SNOMED International ylläpitää ristiinkartoituksia SNOMED CT:n ja ICD-10:n, ICD-O:n ja MedDRA:n välillä. Nämä puoliautomaattiset kartoitukset, jotka sekä WHO että SNOMED International ovat validoineet, mahdollistavat SNOMED CT:llä kirjatun kliinisen datan kääntämisen ICD-10-luokituksiksi raportointitarkoituksiin. Tämä vähentää tarvetta täysin erillisille manuaalisille koodausprosesseille joissakin yhteyksissä.

Ristiinkartoitus ei aina ole täydellinen yksi yhteen -käännös. SNOMED CT:n suurempi tarkkuus tarkoittaa, että yksittäinen SNOMED CT -käsite voi kartoittua laajempaan ICD-10-luokkaan, ja osa kliinisestä vivahteesta menetetään väistämättä käännöksessä. Tämä on tunnustettu rajoitus missä tahansa ristiinkartoituslähestymistavassa, ja koodauksen hallintakehysten on otettava se huomioon.

Kliininen koodaus ja tekoäly: miten automaatio muuttaa maisemaa

Tekoäly alkaa muuttaa tapaa, jolla kliinisiä koodeja luodaan ja sovelletaan. Tämä vaikuttaa sekä koodauksen tarkkuuteen että kirjaamistaakkaan.

Tekoälylääkäriavustajat ja Ambient Voice Technology pystyvät nyt käsittelemään kliinistä dokumentaatiota (mukaan lukien konsultaatiolitteroinnit ja epikriisit) ja ehdottamaan tai luomaan jäsenneltyjä kliinisiä koodeja. Tällä on useita mahdollisia hyötyjä NHS:n työnkuluille:

• Vähentynyt kirjaamistaakka: Kliinikot käyttävät vähemmän aikaa koodien manuaaliseen valintaan potilastietojärjestelmän käyttöliittymissä, kun tekoälytyökalut voivat ehdottaa sopivia SNOMED CT -käsitteitä kliinisen narratiivin perusteella.

• Parantunut koodauksen johdonmukaisuus: Strukturoituihin terminologioihin perustuvat automatisoidut ehdotukset voivat vähentää vaihtelua siinä, miten samankaltaisia tiloja koodataan eri kliinikkojen tai toimintaympäristöjen välillä.

• Nopeampi jaksokoodaus erikoissairaanhoidossa: Tekoälyavusteiset työkalut voivat tukea kliinisiä koodareita tunnistamaan merkityksellisiä ICD-10-koodeja kotiuttamisdokumentaatiosta tehokkaammin.

Tutkimus NLP-pohjaisista lähestymistavoista diagnostisten koodien vaihteluun on osoittanut, että luonnollisen kielen käsittely voi parantaa kliinisen koodauksen johdonmukaisuutta tunnistamalla tapauksia, jotka manuaaliset koodaustyönkulut saattavat jättää huomiotta tai luokitella epäjohdonmukaisesti, erityisesti monimutkaisissa, monisairaissa potilasjoukoissa.

Tekoälyavusteisella koodauksella on rajoituksia. Automatisoidut järjestelmät riippuvat taustalla olevan kliinisen dokumentaation laadusta ja täydellisyydestä. Jos lähdeteksti on epäselvä tai puutteellinen, tuloksena olevat koodiehdotukset heijastavat näitä puutteita. Ihmisen valvonta, olipa kyse sitten kliinikoista, jotka valitsevat koodeja hoitotilanteessa, tai koulutetuista koodareista, jotka tarkistavat tekoälyn luomia ehdotuksia, pysyy olennaisena koodauksen tarkkuuden ja kliinisen hallinnan standardien ylläpitämiseksi.

Kuka on vastuussa kliinisestä koodauksesta NHS:ssä

Vastuu kliinisestä koodauksesta NHS:ssä jakautuu kahden erillisen ryhmän kesken, joista kumpikin toimii eri ympäristössä eri työkaluilla ja standardeilla.

Perusterveydenhuollossa kliinikot (yleislääkärit, sairaanhoitajat ja muut rekisteröidyt ammatinharjoittajat) kirjaavat koodattua dataa suoraan potilastietojärjestelmäänsä hoitotilanteessa käyttäen SNOMED CT:tä. Tämän koodatun datan tarkkuus riippuu klinikon koulutuksesta, järjestelmän konfiguraatiosta sekä järjestelmässä käytettävissä olevien mallipohjien ja työnkulkujen laadusta.

Erikoissairaanhoidossa omistautuneet kliiniset koodausalan ammattilaiset kääntävät sairaalahoitojakson dokumentaation ICD-10- ja OPCS-4-koodeiksi sen jälkeen, kun potilas on kotiutettu. NHS-sairaaloiden kliiniset koodarit on tyypillisesti koulutettu kansallisiin standardeihin, ja monilla on pätevyys Institute of Health Records and Information Management (IHRIM) -järjestöstä. Heidän työnsä vaikuttaa suoraan sairaalan tuloihin, kansallisiin tilastoihin ja NHS-aineistojen eheyteen.

Kunkin mallin hallinnolliset vaikutukset eroavat. Perusterveydenhuollossa koodauksen tarkkuus on upotettu kliiniseen työnkulkuun, ja sitä on vaikea auditoida jälkikäteen ilman jäsenneltyjä tietojen laatuohjelmia. Erikoissairaanhoidossa koodaus on erillinen ammatillinen toiminto, jolla on määritellyt laatustandardit, auditointiprosessit ja kansallinen vertailuanalyysi.

Kun potilastietojärjestelmistä tulee kehittyneempiä ja tekoälyavusteisista koodaustyökaluista tulee yleisempiä, näiden kahden mallin välinen raja todennäköisesti hämärtyy. Kliiniset koodarit työskentelevät yhä enemmän automatisoitujen työkalujen rinnalla pelkän paperi- tai PDF-dokumentaation sijaan.

Keskeiset organisaatiot ja resurssit, jotka ohjaavat kliinistä koodausta Yhdistyneessä kuningaskunnassa

Useat organisaatiot ovat roolissa kliinisten koodausstandardien asettamisessa, ylläpitämisessä ja hallinnassa NHS:ssä:

• NHS England on vastuussa SNOMED CT:n määräämisestä ja toteutuksen valvonnasta NHS:n palveluntarjoajien keskuudessa Englannissa sekä kansallisten kliinisten koodausstandardien julkaisemisesta ICD-10:lle ja OPCS-4:lle.

• NHS Digital (nyt integroitu NHS Englandiin) hallinnoi Yhdistyneen kuningaskunnan SNOMED CT -julkaisuja, mukaan lukien UK Clinical Extension, UK Drug Extension ja UK Pathology Extension, ja tarjoaa NHS Classifications Browser -palvelun.

• SNOMED International on voittoa tavoittelematon organisaatio, joka omistaa ja ylläpitää SNOMED CT:n ydinjulkaisua ja julkaisee ristiinkartoitukset ICD-10:een ja muihin luokitusjärjestelmiin.

• Maailman terveysjärjestö (WHO) ylläpitää ICD-10:tä ja ICD-11:tä ja koordinoi niiden kansainvälistä käyttöönottoa.

Kliinisille hallintohenkilöille, jotka etsivät lisää teknisiä yksityiskohtia, seuraavat ovat auktoritatiivisia lähtökohtia:

• NHS Englandin ohjeistus kliinisestä koodauksesta ja SNOMED CT:stä tarjoaa määritelmiä ja standardeja NHS:n data-asioille, mukaan lukien koodattu kliininen data.

• NHS Standards Directory -merkintä SNOMED CT:lle esittää oikeudellisen perustan, toteutusvaatimukset ja määräyksen nykyisen tilan.

• UK LLC:n koodausohjeistus tarjoaa selkeän, jäsennellyn yleiskatsauksen kaikista NHS England -aineistoissa esiintyvistä koodausjärjestelmistä, hyödyllinen hallintohenkilöille, jotka työskentelevät linkitetyn tai tutkimustason datan kanssa.

• ISD Scotlandin terminologiapalvelujen sivu kattaa Skotlannin NHS-ympäristöille ominaisen koodausmaiseman.

Usein kysytyt kysymykset

▶ Mitä kliininen koodaus on ja miksi se on tärkeää NHS:ssä

Kliininen koodaus muuntaa kliinisen tiedon (diagnoosit, oireet, toimenpiteet ja löydökset) standardoiduiksi, koneluettaviksi koodeiksi. NHS:ssä tarkka koodaus tukee potilasturvallisuutta, sairaalan rahoitusta, kansallisia tilastoja ja potilastietojärjestelmien kykyä vaihtaa jäsenneltyä dataa luotettavasti perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yhteisöhoidon välillä.

▶ Mitkä ovat kolme tärkeintä Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytettävää kliinistä koodausstandardia

Kolme yleisimmin Yhdistyneen kuningaskunnan terveydenhuollossa käytettyä järjestelmää ovat SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms), ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) ja Read-koodit. SNOMED CT on pakollinen standardi tietojen kirjaamiseen hoitotilanteessa. ICD-10:tä käytetään jälkikäteen sairaalahoitojaksoihin hallinnollisia ja rahoitustarkoituksia varten. Read-koodit ovat perintöjärjestelmä, joka on nyt poistettu käytöstä, mutta edelleen läsnä vuosikymmenten historiallisissa yleislääkärikirjauksissa.

▶ Onko SNOMED CT pakollinen koko NHS:ssä

Kyllä. NHS England määräsi SNOMED CT:n pakolliseksi terminologiaksi kaikessa perusterveydenhuollon potilastietojärjestelmien kliinisessä dokumentaatiossa huhtikuussa 2018. Määräys laajennettiin erikoissairaanhoitoon, mielenterveyshoitoon ja yhteisöhoitoon huhtikuussa 2020. Se on listattu aktiiviseksi, pakolliseksi kansalliseksi tietostandardiksi Health and Social Care Act 2012:n mukaisesti.

▶ Miten ICD-10 eroaa SNOMED CT:stä

SNOMED CT tallentaa kliinisen merkityksen hoitotilanteessa korkealla tarkkuudella, tukien suoraa potilashoitoa ja kliinisen päätöksenteon tukea. ICD-10 ryhmittelee tilat laajempiin luokkiin, jotka soveltuvat epidemiologiseen analyysiin, kuolleisuusraportointiin ja resurssien kohdentamiseen. NHS-sairaaloissa koulutetut kliiniset koodarit soveltavat ICD-10-koodeja jälkikäteen sen jälkeen, kun potilas on kotiutettu, perustuen epikriiseihin ja lääkärintodistuksiin. Nämä kaksi järjestelmää täydentävät toisiaan, eivät kilpaile keskenään.

▶ Miksi Read-koodit ovat edelleen merkityksellisiä, jos ne on poistettu käytöstä

Read-koodit poistettiin virallisesti käytöstä perusterveydenhuollossa noin vuodesta 2018 alkaen ja erikoissairaanhoidossa maaliskuuhun 2020 mennessä, mutta vuosikymmenten potilaskirjaukset yleislääkärijärjestelmissä sisältävät edelleen Read-koodattua dataa. Potilaat, jotka ovat olleet rekisteröityneinä yleislääkärillä monta vuotta, saavat pitkittäisiä kirjauksia, jotka sisältävät sekä Read-koodattuja historiallisia merkintöjä että tuoreempia SNOMED CT -koodattuja merkintöjä. Tarkka kartoitus näiden kahden järjestelmän välillä on olennaista turvallisen kliinisen päätöksenteon ja luotettavien tutkimusaineistojen kannalta.

▶ Miten SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodit toimivat yhdessä käytännössä

Kliinikot kirjaavat käyttäen SNOMED CT:tä potilastietojärjestelmässään hoitotilanteessa. Kotiuttamisen jälkeen koulutetut kliiniset koodarit kääntävät dokumentaation ICD-10- ja OPCS-4- (Office of Population Censuses and Surveys Classification of Interventions and Procedures, version 4) koodeiksi hallinnollisia ja rahoitustarkoituksia varten. Historiallisissa kirjauksissa Read-koodattu data sijaitsee SNOMED CT -merkintöjen rinnalla, ja ristiinkartoitukset tarjoavat sillan järjestelmien välillä. SNOMED International ylläpitää ristiinkartoituksia SNOMED CT:n ja ICD-10:n välillä tämän käännöksen tukemiseksi.

▶ Miten tekoäly muuttaa kliinistä koodausta NHS:ssä

Tekoälylääkäriavustajat ja Ambient Voice Technology voivat nyt käsitellä kliinistä dokumentaatiota, mukaan lukien konsultaatiolitteroinnit ja epikriisit, ja ehdottaa tai luoda jäsenneltyjä kliinisiä koodeja. Tämä voi vähentää kliinikkojen kirjaamistaakkaa, parantaa koodauksen johdonmukaisuutta ja auttaa kliinisiä koodareita tunnistamaan merkityksellisiä ICD-10-koodeja kotiuttamisdokumentaatiosta tehokkaammin. Ihmisen valvonta pysyy olennaisena, koska automatisoidut järjestelmät riippuvat taustalla olevan kliinisen dokumentaation laadusta ja täydellisyydestä.

▶ Kuka on vastuussa kliinisestä koodauksesta perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa

Perusterveydenhuollossa kliinikot (yleislääkärit, sairaanhoitajat ja muut rekisteröidyt ammatinharjoittajat) kirjaavat koodattua dataa suoraan potilastietojärjestelmäänsä hoitotilanteessa käyttäen SNOMED CT:tä. Erikoissairaanhoidossa omistautuneet kliiniset koodausalan ammattilaiset kääntävät sairaalahoitojakson dokumentaation ICD-10- ja OPCS-4-koodeiksi kotiuttamisen jälkeen. Monilla NHS-sairaaloiden koodareilla on pätevyys Institute of Health Records and Information Management (IHRIM) -järjestöstä, ja heidän työnsä vaikuttaa suoraan sairaalan tuloihin ja kansallisiin tilastoihin.

▶ Mitä siirtymä ICD-10:stä ICD-11:een tarkoittaa NHS:n koodaustiimeille

Maailman terveysjärjestö julkaisi ICD-11:n vuonna 2019, ja se tuli voimaan kansainvälisesti tammikuussa 2022. Yhdistynyt kuningaskunta suunnittelee parhaillaan siirtymäänsä ICD-10:stä ICD-11:een. NHS:n koodaustiimeille tämä vaatii lopulta päivityksiä koodaustyönkulkuihin, koulutukseen ja data-infrastruktuuriin. Olemassa olevan ICD-10-koodatun historiallisen datan on pysyttävä saatavilla uusien ICD-11-koodattujen kirjausten rinnalla. Tämä luo rinnakkaisen toiminnan kauden, jolla on merkittäviä vaikutuksia kliinisille hallintohenkilöille, jotka hallinnoivat tiedonhallintaa.

▶ Mistä kliiniset hallintohenkilöt voivat löytää auktoritatiivista ohjeistusta NHS:n koodausstandardeista

NHS England julkaisee ohjeistusta kliinisestä koodauksesta ja SNOMED CT:stä, kattaen määritelmiä ja standardeja NHS:n data-asioille. NHS Standards Directory -merkintä SNOMED CT:lle esittää oikeudellisen perustan ja määräyksen nykyisen tilan. UK LLC:n koodausohjeistus tarjoaa jäsennellyn yleiskatsauksen kaikista NHS England -aineistoissa esiintyvistä koodausjärjestelmistä. Skotlannissa ISD Scotlandin terminologiapalvelujen sivu kattaa Skotlannin NHS-ympäristöille ominaisen koodausmaiseman.