Gli strumenti di supporto decisionale clinico sono ormai una presenza abituale sia nell'assistenza primaria che in quella specialistica. Sono integrati nei flussi di lavoro di prescrizione, segnalano risultati anomali, suggeriscono diagnosi differenziali e sollecitano invii. Eppure, nonostante tutta l'attenzione dedicata al fatto che questi strumenti funzionino o meno, è stata prestata sorprendentemente poca attenzione a una domanda più basilare: cosa succede al loro output una volta che un clinico lo ha visualizzato? Nella maggior parte dei casi, scompare. Un avviso si attiva, un clinico lo riconosce e la cartella clinica non contiene alcuna traccia che l'interazione sia mai avvenuta. Questo divario tra la crescente sofisticazione del supporto decisionale clinico e l'incoerenza con cui il suo output viene acquisito nella cartella clinica ha conseguenze reali per la sicurezza del paziente, la responsabilità medico-legale e la capacità dei sistemi sanitari di imparare da come i clinici utilizzano effettivamente questi strumenti.

Come appare l'output del supporto decisionale clinico nella pratica

L'output del supporto decisionale clinico (CDS, Clinical Decision Support) non è un unico tipo di informazione. Una revisione pubblicata su BMC Medical Informatics and Decision Making identifica diverse categorie distinte di output CDS che i clinici incontrano durante l'assistenza di routine: suggerimenti di diagnosi differenziale, avvisi di interazioni farmacologiche e controindicazioni, avvisi di dosaggio, punteggi di stratificazione del rischio (come punteggi di sepsi o deterioramento), promemoria per cure preventive e raccomandazioni di invio o di approfondimento.

Il formato di questi output varia considerevolmente a seconda di quanto profondamente lo strumento CDS sia integrato nella cartella clinica. Le cartelle cliniche con CDS integrato possono fornire avvisi direttamente all'interno dei flussi di lavoro di prescrizione, ordinazione o documentazione. Appaiono come pop-up interrompenti, banner passivi, set di ordini incorporati o modelli predefiniti. Gli strumenti che operano al di fuori della cartella clinica e restituiscono l'output tramite un'interfaccia introducono una complessità aggiuntiva, poiché l'output deve attraversare un confine di sistema prima di poter essere registrato.

Poiché i modelli linguistici di grandi dimensioni generativi (LLM, Large Language Model) entrano negli ambienti delle cartelle cliniche, la gamma dei tipi di output CDS si sta espandendo ulteriormente. Include ora riepiloghi narrativi, raccomandazioni strutturate e suggerimenti di documentazione in tempo reale generati dal contenuto della consultazione. In una revisione sistematica di 196 studi che utilizzano LLM con dati reali di cartelle cliniche, il supporto decisionale clinico rappresentava la quota maggiore dei casi d'uso identificati, pari al 62,2%, riflettendo la sua prominenza nella letteratura esaminata.

I tre modi in cui le strutture gestiscono attualmente la documentazione del supporto decisionale

Nelle strutture di assistenza primaria e specialistica, si possono osservare nella pratica tre approcci generali alla documentazione dell'output CDS.

Ignorare completamente l'output. L'avviso si attiva, il clinico lo legge e non viene registrato nulla. Questo è il risultato più comune per gli avvisi a bassa priorità o ricorrenti frequentemente. La ricerca sulla fatica da avvisi presso il Vanderbilt University Medical Center ha rilevato che la distinzione tra avvisi CDS azionabili e non azionabili è un fattore determinante critico per stabilire se qualsiasi output raggiunga la nota clinica. Quando gli avvisi sono percepiti come irrilevanti o troppo frequenti, la dismissione senza documentazione è la risposta predefinita.

Acquisizione narrativa informale. Il clinico incorpora la sostanza di una raccomandazione CDS in note di testo libero senza attribuirla a uno strumento. Una nota potrebbe registrare che un'interazione farmacologica è stata considerata e una dose è stata regolata, senza indicare che un avviso CDS ha sollecitato la revisione. Questo approccio preserva parte del ragionamento clinico nella cartella clinica ma non crea dati recuperabili sull'interazione con il CDS e rende impossibile verificare se strumenti specifici abbiano influenzato decisioni particolari.

Inserimento strutturato o contrassegnato. L'output CDS viene registrato come punto dati discreto, automaticamente dalla cartella clinica quando un avviso si attiva, o manualmente dal clinico come voce codificata. La panoramica del Merck Manual sul CDS basato su cartelle cliniche rileva che le cartelle cliniche possono registrare quando vengono forniti i prompt CDS e se sono stati seguiti, il che supporta la misurazione dell'aderenza alle linee guida. Questa capacità dipende interamente da come è configurato il sistema CDS e se la cartella clinica è progettata per acquisire tali dati.

Ogni approccio ha una logica pratica. Ignorare l'output è spesso una risposta di gestione del tempo a volumi elevati di avvisi. L'acquisizione narrativa riflette l'abitudine clinica e il primato della nota di testo libero nella maggior parte delle culture di documentazione. L'inserimento strutturato richiede un'infrastruttura di cartella clinica che molte strutture non possiedono ancora.

Perché gli approcci di documentazione variano tra le strutture

La variazione nel modo in cui viene documentato l'output CDS non è arbitraria. Riflette differenze reali in quattro dimensioni: capacità delle cartelle cliniche, progettazione del flusso di lavoro, cultura clinica e chiarezza normativa.

La capacità delle cartelle cliniche è forse il vincolo più concreto. Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati sul CDS integrato nelle cartelle cliniche ha tracciato una distinzione significativa tra i sistemi CDS in cui sia le funzioni di input che di output sono integrate nella cartella clinica e quelli che operano come servizi esterni. Quando il CDS opera al di fuori della cartella clinica, il suo output potrebbe non essere mai acquisito. La revisione ha esplicitamente escluso i sistemi che raccoglievano dati separatamente dalla cartella clinica, evidenziando questo come un divario strutturale di documentazione.

La progettazione del flusso di lavoro determina se la documentazione dell'output CDS richiede passaggi aggiuntivi da parte del clinico o avviene automaticamente. Uno studio JAMIA Open che valutava strumenti CDS costruiti su Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), Clinical Quality Language (CQL) e SNOMED CT in un centro medico accademico ha riscontrato una variazione significativa nell'accuratezza con cui le raccomandazioni CDS si attivavano in diversi contesti assistenziali, con tassi di falsi positivi che variavano tra il pronto soccorso e le strutture ambulatoriali. Dove il CDS si attiva in modo impreciso o incoerente, i clinici si adattano sviluppando soluzioni alternative informali che raramente includono documentazione formale.

La cultura clinica modella ciò che i clinici considerano degno di essere registrato. Nelle strutture in cui il CDS è percepito come un controllo di background piuttosto che come un input clinico, c'è poca norma professionale sulla documentazione del suo output. Uno studio di caso a metodi misti sull'adozione del CDS in un sistema sanitario multisito ha riscontrato un'adozione molto bassa degli strumenti CDS nonostante la divulgazione educativa, riflettendo come i fattori organizzativi e culturali possano sopprimere completamente l'impegno con il CDS, figuriamoci la documentazione del suo output.

La chiarezza normativa è attualmente limitata. Nessuno standard universale impone come l'output CDS debba essere documentato nella cartella clinica, e le linee guida degli organismi professionali e dei sistemi sanitari rimangono frammentate. Un'indagine nazionale sull'uso del CDS mobile ha rilevato che l'esperienza soggettiva dei clinici con gli strumenti CDS in contesti reali varia sostanzialmente, un risultato coerente con l'assenza di aspettative di documentazione standardizzate.

Le implicazioni medico-legali della registrazione o mancata registrazione dei prompt di supporto decisionale

Le implicazioni medico-legali della documentazione CDS sono significative e non ancora completamente risolte nella maggior parte delle giurisdizioni.

La tensione centrale è questa: se uno strumento CDS ha segnalato un avviso clinicamente importante e il clinico ha agito di conseguenza, l'assenza di qualsiasi registrazione di tale avviso può far apparire il ragionamento clinico meno approfondito di quanto non fosse. Al contrario, se il clinico si è discostato dalla raccomandazione dell'avviso, l'assenza di una giustificazione registrata può essere difficile da difendere se il risultato viene successivamente contestato.

Sorgono diverse domande specifiche.

L'output CDS non documentato costituisce una cartella clinica incompleta? Attualmente non esiste una risposta legale definitiva a questa domanda nella maggior parte delle giurisdizioni. Il principio generale secondo cui le cartelle cliniche dovrebbero riflettere il ragionamento alla base delle decisioni cliniche suggerisce che, quando uno strumento CDS ha influenzato materialmente una decisione, il suo ruolo dovrebbe essere tracciabile.

Cosa significa l'assenza di un avviso registrato in un risultato contestato? La ricerca sui guasti dei sistemi CDS distribuiti descrive come le scelte architettoniche, inclusi lo sfasamento dell'orologio, i problemi di disponibilità dei dati legati alla tempistica e l'elaborazione asincrona tra sistemi partner, possano causare il fallimento silenzioso degli avvisi CDS. Se un avviso che avrebbe dovuto attivarsi non lo ha fatto, e non era in atto alcun monitoraggio per rilevare il guasto, la cartella clinica non mostrerà alcun avviso e nessuna risposta. Ciò crea un divario di documentazione che può essere indistinguibile da una situazione in cui l'avviso si è attivato ed è stato ignorato.

La documentazione dell'avviso crea un'ulteriore esposizione alla responsabilità? Questa preoccupazione viene talvolta sollevata dai clinici. La logica è che se un avviso CDS viene registrato e il clinico poi se ne discosta, la registrazione crea una prova di una deviazione da una raccomandazione segnalata. In pratica, gli esperti di governance clinica identificano più comunemente il rischio opposto: l'assenza di un ragionamento documentato per una sostituzione è più difficile da difendere rispetto a una giustificazione clinica registrata.

La base di prove qui è ancora in fase di sviluppo. Le implicazioni medico-legali della documentazione del supporto decisionale assistito da intelligenza artificiale (IA) non sono ancora state testate ampiamente nella giurisprudenza nella maggior parte delle giurisdizioni europee, e gli obblighi specifici sui clinici rimangono poco chiari in molti contesti.

Come il regolamento sui dispositivi medici modella la questione della documentazione

La classificazione normativa di uno strumento CDS ha implicazioni dirette per le aspettative di documentazione, sebbene il percorso dalla regolamentazione alla pratica di tenuta delle cartelle cliniche non sia sempre ovvio.

Secondo il regolamento sui dispositivi medici (MDR) dell'UE, il software che soddisfa la soglia per la classificazione come dispositivo medico, in generale il software destinato a uno scopo medico inclusa la diagnosi, la prevenzione, il monitoraggio o il trattamento, comporta obblighi specifici per i produttori. Questi includono la valutazione clinica, la sorveglianza post-commercializzazione e il mantenimento di un fascicolo tecnico. Per gli strumenti CDS che si qualificano come dispositivi medici, i produttori devono dimostrare che il loro output è clinicamente valido e che il sistema funziona come previsto.

Per gli ambienti clinici che implementano questi strumenti, la classificazione MDR di un sistema CDS crea un'aspettativa di documentazione indiretta. Se lo strumento è un dispositivo medico regolamentato, il suo utilizzo nel processo decisionale clinico fa parte del percorso di cura del paziente, e la cartella clinica dovrebbe riflettere tale percorso di cura. Questo non si traduce in un formato di documentazione specifico obbligatorio, ma rafforza l'argomento secondo cui l'output CDS di uno strumento regolamentato dovrebbe essere tracciabile nella cartella clinica.

L'AHRQ Clinical Decision Support Innovation Collaborative (CDSiC), che ha completato quattro anni di lavoro nel 2024 sviluppando CDS basati su prove, interoperabili e disponibili pubblicamente, ha identificato le migliori pratiche per l'utilizzo del CDS per migliorare il processo decisionale clinico. Il suo lavoro su CDS condivisibili e interoperabili è direttamente rilevante qui. Gli standard di interoperabilità come CDS Hooks e FHIR sono progettati per supportare il flusso dell'output CDS tra i sistemi in modo strutturato e verificabile, che è un prerequisito per una documentazione coerente.

Cosa richiederebbe effettivamente la documentazione strutturata del supporto decisionale clinico

Passare dall'acquisizione informale e incoerente alla documentazione strutturata dell'attività CDS richiederebbe cambiamenti sia a livello di cartella clinica che di flusso di lavoro. I componenti di un approccio strutturato includono:

• Campi di dati discreti all'interno della cartella clinica per registrare che un avviso CDS si è attivato, cosa ha raccomandato e quando

• Metadati di attribuzione che identificano quale strumento ha generato l'output, quale versione era in esecuzione e quale era la raccomandazione specifica

• Una registrazione della risposta del clinico, se la raccomandazione è stata accettata, modificata o sostituita

• Un campo di giustificazione per le sostituzioni, che acquisisce il ragionamento clinico che ha portato il clinico a discostarsi dal suggerimento

• Una traccia di audit che collega l'output CDS all'incontro specifico e alla cartella del paziente

I sistemi CDS integrati nelle cartelle cliniche che utilizzano modelli predefiniti basati su prove e percorsi di cura incorporati possono automatizzare parte di questa acquisizione, ma solo dove il CDS è sufficientemente integrato con la cartella clinica per generare dati strutturati piuttosto che avvisi non strutturati.

Il costo in termini di flusso di lavoro di questo approccio non dovrebbe essere sottovalutato. La ricerca sull'implementazione dell'IA nella medicina ospedaliera ha rilevato che gli strumenti digitali mal implementati aumentano il carico di lavoro e il burnout dei clinici, anche quando il loro scopo previsto è ridurre l'onere. Aggiungere campi di documentazione obbligatori per l'output CDS senza semplificare il flusso di lavoro circostante rischia di ottenere proprio questo risultato. Lo stesso documento sottolinea che gli strumenti di IA devono essere incorporati nei processi di ragionamento clinico attraverso una progettazione intenzionale del flusso di lavoro, un principio che si applica direttamente alla documentazione.

Una valutazione qualitativa di un sistema CDS abilitato all'IA per l'ordinazione di sangue chirurgico ha rilevato che i clinici temevano un aumento dell'onere di verifica. Ciò riflette un modello più ampio in cui i requisiti di documentazione strutturata sono vissuti come compiti aggiuntivi piuttosto che come miglioramenti del flusso di lavoro, a meno che il design dell'interfaccia non li supporti attivamente.

Il problema della sostituzione: quando i clinici si discostano dalle raccomandazioni del supporto decisionale

I clinici sostituiscono abitualmente e appropriatamente gli avvisi CDS. La ricerca sulle sostituzioni degli avvisi di sicurezza dei farmaci nei sistemi computerizzati di immissione degli ordini medici ha rilevato che una quota sostanziale delle sostituzioni è clinicamente giustificata. L'avviso si è attivato correttamente, ma il clinico aveva ragioni specifiche legate al paziente per procedere comunque. Il problema non è che le sostituzioni avvengano, ma che il ragionamento alla loro base non venga quasi mai registrato.

Uno studio qualitativo sulla fatica da avvisi che coinvolge medici junior negli ospedali australiani ha rilevato che la fatica da avvisi opera su un continuum, influenzata dal design degli avvisi, dalle norme istituzionali, dal sovraccarico di informazioni e dalle caratteristiche individuali del clinico, inclusa l'esperienza precedente con avvisi specifici.

Questo è importante perché la registrazione della sostituzione è probabilmente il pezzo di documentazione CDS più significativo dal punto di vista clinico e medico-legale. Un clinico che accetta una raccomandazione CDS e agisce di conseguenza ha avuto la sua decisione supportata. Un clinico che sostituisce una raccomandazione sta esercitando un giudizio clinico indipendente, e quel giudizio, se in seguito si rivela errato, è ciò che verrà esaminato. L'assenza di una motivazione registrata per la sostituzione significa che la cartella clinica mostra solo la decisione, non il ragionamento.

L'analisi del comportamento di sostituzione a Vanderbilt ha utilizzato GPT-4 per riassumere i commenti di sostituzione in testo libero lasciati dai clinici, scoprendo che quando i commenti venivano acquisiti, rivelavano un ragionamento clinicamente coerente che poteva informare l'ottimizzazione del CDS. L'acquisizione dei commenti è incoerente e spesso facoltativa, il che significa che la documentazione più preziosa è quella ottenuta in modo meno affidabile.

Come appare ora la buona pratica, prima che gli standard si aggiornino

Nessuno standard universale regola ancora come l'output CDS debba essere documentato nella cartella clinica. In assenza di tale standard, una serie di domande pratiche può aiutare le strutture a valutare e migliorare il loro approccio attuale.

Domande per i singoli clinici:

• Quando un avviso CDS influenza una decisione clinica, tale influenza è tracciabile nella nota?

• Quando una raccomandazione CDS viene sostituita, il ragionamento per tale sostituzione viene registrato?

• Esiste una distinzione nella pratica di documentazione tra avvisi provenienti da dispositivi medici regolamentati e quelli provenienti da strumenti non regolamentati?

Domande per i responsabili delle strutture e la governance clinica:

• La cartella clinica acquisisce quali avvisi CDS si sono attivati durante un incontro e se sono stati seguiti?

• Esiste un approccio coerente nella struttura alla documentazione dell'output CDS, o varia a seconda del clinico?

• Se un risultato del paziente venisse contestato, la struttura potrebbe dimostrare quali strumenti CDS erano in uso, cosa hanno raccomandato e come hanno risposto i clinici?

• Gli strumenti CDS che si qualificano come dispositivi medici secondo l'MDR sono identificati come tali, e il loro utilizzo è documentato di conseguenza?

Considerazioni strutturali:

• Gli strumenti CDS profondamente integrati nella cartella clinica hanno maggiori probabilità di generare documentazione verificabile rispetto a quelli che operano come servizi esterni.

• I campi di commento per le sostituzioni, anche quando facoltativi, creano un'opportunità per acquisire il ragionamento clinico che altrimenti andrebbe perso.

• Le architetture CDS distribuite introducono modalità di guasto, inclusa la soppressione silenziosa degli avvisi, che richiedono un monitoraggio attivo per essere rilevate. I divari di documentazione possono riflettere guasti del sistema piuttosto che il comportamento del clinico.

La pratica attuale nella maggior parte delle strutture è ben al di sotto di ciò che richiederebbe la documentazione strutturata del CDS. Il divario tra la sofisticazione degli strumenti implementati e la coerenza con cui viene registrato il loro output rappresenta un rischio reale per la sicurezza del paziente e la governance, che probabilmente attirerà una crescente attenzione normativa e professionale man mano che il supporto decisionale clinico assistito da IA diventa più diffuso e più consequenziale.

Domande frequenti

▶ Quali tipi di output producono gli strumenti di supporto decisionale clinico

Gli strumenti di supporto decisionale clinico producono diversi tipi distinti di output durante l'assistenza di routine. Questi includono suggerimenti di diagnosi differenziale, avvisi di interazioni farmacologiche e controindicazioni, avvisi di dosaggio, punteggi di stratificazione del rischio, promemoria per cure preventive e raccomandazioni di invio o di approfondimento. Man mano che i modelli linguistici di grandi dimensioni entrano negli ambienti delle cartelle cliniche, la gamma si sta espandendo per includere riepiloghi narrativi, raccomandazioni strutturate e suggerimenti di documentazione in tempo reale generati dal contenuto della consultazione.

▶ Come documentano attualmente i clinici l'output del supporto decisionale clinico

Nella pratica si osservano tre approcci generali. Il primo è ignorare completamente l'output, che è la risposta più comune agli avvisi a bassa priorità o ricorrenti frequentemente. Il secondo è l'acquisizione narrativa informale, in cui il clinico incorpora la sostanza di una raccomandazione in note di testo libero senza attribuirla a uno strumento. Il terzo è l'inserimento strutturato o contrassegnato, in cui l'output viene registrato come punto dati discreto, automaticamente dalla cartella clinica o manualmente dal clinico. La maggior parte delle strutture si affida ai primi due approcci.

▶ Perché la documentazione dell'output del supporto decisionale clinico varia così tanto tra le strutture

La variazione riflette differenze reali in quattro dimensioni. La capacità delle cartelle cliniche determina se il sistema può acquisire dati CDS strutturati. La progettazione del flusso di lavoro determina se la documentazione richiede passaggi aggiuntivi da parte del clinico o avviene automaticamente. La cultura clinica modella ciò che i clinici considerano degno di essere registrato. La chiarezza normativa è attualmente limitata, senza uno standard universale che imponga come l'output CDS debba essere documentato nella cartella clinica.

▶ Quali sono i rischi medico-legali di non documentare gli avvisi di supporto decisionale clinico

Se uno strumento di supporto decisionale clinico ha segnalato un avviso importante e il clinico ha agito di conseguenza, l'assenza di qualsiasi registrazione può far apparire il ragionamento clinico meno approfondito di quanto non fosse. Se il clinico si è discostato dalla raccomandazione dell'avviso senza registrare una giustificazione, tale deviazione può essere difficile da difendere se il risultato viene successivamente contestato. Gli esperti di governance clinica identificano più comunemente l'assenza di ragionamento documentato come il rischio maggiore, piuttosto che l'atto di registrare l'avviso stesso.

▶ Un avviso di supporto decisionale clinico può fallire silenziosamente senza che il clinico lo sappia

Sì. La ricerca sui guasti dei sistemi di supporto decisionale clinico distribuiti descrive come le scelte architettoniche, inclusi lo sfasamento dell'orologio, i problemi di disponibilità dei dati legati alla tempistica e l'elaborazione asincrona tra sistemi partner, possano causare il fallimento silenzioso degli avvisi. Se un avviso che avrebbe dovuto attivarsi non lo ha fatto, e non era in atto alcun monitoraggio per rilevare il guasto, la cartella clinica non mostrerà alcun avviso e nessuna risposta. Ciò crea un divario di documentazione che può essere indistinguibile da una situazione in cui l'avviso si è attivato ed è stato ignorato.

▶ Come influisce il regolamento sui dispositivi medici dell'UE sulla documentazione del supporto decisionale clinico

Secondo il regolamento sui dispositivi medici dell'UE, il software destinato a uno scopo medico, inclusa la diagnosi, la prevenzione, il monitoraggio o il trattamento, può qualificarsi come dispositivo medico. Quando uno strumento di supporto decisionale clinico ha questa classificazione, il suo utilizzo nel processo decisionale clinico fa parte del percorso di cura del paziente. Ciò rafforza l'argomento secondo cui l'output di uno strumento regolamentato dovrebbe essere tracciabile nella cartella clinica, sebbene attualmente non esista un formato di documentazione specifico obbligatorio.

▶ Cosa richiederebbe effettivamente la documentazione strutturata dell'attività di supporto decisionale clinico

La documentazione strutturata richiederebbe campi di dati discreti all'interno della cartella clinica per registrare che un avviso si è attivato, cosa ha raccomandato e quando. Richiederebbe anche metadati di attribuzione che identificano lo strumento e la versione, una registrazione della risposta del clinico, un campo di giustificazione per le sostituzioni e una traccia di audit che collega l'output all'incontro specifico e alla cartella del paziente. I sistemi di supporto decisionale clinico integrati nelle cartelle cliniche possono automatizzare parte di questa acquisizione, ma solo dove lo strumento è sufficientemente integrato per generare dati strutturati piuttosto che avvisi non strutturati.

▶ Perché è particolarmente importante documentare le sostituzioni del supporto decisionale clinico

La registrazione della sostituzione è probabilmente il pezzo di documentazione del supporto decisionale clinico più significativo dal punto di vista clinico e medico-legale. Un clinico che sostituisce una raccomandazione sta esercitando un giudizio clinico indipendente, e quel giudizio è ciò che verrà esaminato se il risultato viene successivamente contestato. La ricerca che utilizza GPT-4 per analizzare i commenti di sostituzione in testo libero ha rilevato che quando i commenti venivano acquisiti, rivelavano un ragionamento clinicamente coerente che poteva anche informare l'ottimizzazione futura dello strumento. L'acquisizione dei commenti è attualmente incoerente e spesso facoltativa.

▶ L'aggiunta di requisiti di documentazione strutturata aumenta il carico di lavoro dei clinici

Può farlo. La ricerca sull'implementazione dell'IA nella medicina ospedaliera ha rilevato che gli strumenti digitali mal implementati aumentano il carico di lavoro e il burnout dei clinici, anche quando il loro scopo previsto è ridurre l'onere. Una valutazione qualitativa di un sistema di supporto decisionale clinico abilitato all'IA per l'ordinazione di sangue chirurgico ha rilevato che i clinici temevano un aumento dell'onere di verifica. Aggiungere campi di documentazione obbligatori senza semplificare il flusso di lavoro circostante rischia di ottenere proprio questo risultato.

▶ Quali passi pratici possono intraprendere ora le strutture per migliorare la documentazione del supporto decisionale clinico

Le strutture possono iniziare verificando se la cartella clinica acquisisce quali avvisi si sono attivati durante un incontro e se sono stati seguiti. Gli strumenti di supporto decisionale clinico profondamente integrati nella cartella clinica hanno maggiori probabilità di generare documentazione verificabile rispetto a quelli che operano come servizi esterni. I campi di commento per le sostituzioni, anche quando facoltativi, creano un'opportunità per acquisire il ragionamento clinico che altrimenti andrebbe perso. Le strutture dovrebbero anche identificare quali strumenti si qualificano come dispositivi medici secondo il regolamento sui dispositivi medici dell'UE e documentare il loro utilizzo di conseguenza.