A codificação clínica está no centro da forma como o NHS regista, partilha e interpreta a informação dos doentes. Cada diagnóstico documentado, cada procedimento realizado e cada condição gerida gera dados. Sem uma forma consistente e estruturada de capturar esses dados, torna-se difícil coordenar cuidados, financiar serviços com precisão ou identificar padrões nas populações. Para os gestores clínicos que trabalham nos sistemas do NHS, compreender os padrões de codificação que sustentam estes processos molda a forma como os registos são mantidos, como os dados circulam entre organizações e como a documentação clínica se traduz em informação acionável.

O que são padrões de codificação clínica e porque são importantes?

A codificação clínica é o processo de conversão da informação clínica (diagnósticos, sintomas, procedimentos, achados) em códigos padronizados e legíveis por máquina. Estes códigos permitem que as organizações de saúde comuniquem de forma consistente entre diferentes sistemas, contextos e países.

No NHS, a codificação clínica sustenta várias funções críticas:

• Segurança do doente: Registos codificados com precisão garantem que os clínicos em diferentes contextos de cuidados tenham acesso a informação consistente e estruturada sobre o histórico do doente.

• Financiamento e comissionamento do NHS: Os episódios de internamento codificados determinam as classificações Healthcare Resource Group (HRG), que afetam diretamente as tarifas hospitalares e as alocações de financiamento.

• Estatísticas nacionais e investigação: Os dados codificados alimentam a vigilância de saúde pública, relatórios de mortalidade e investigação epidemiológica.

• Interoperabilidade de sistemas: Códigos padronizados permitem que os sistemas de registos médicos troquem dados estruturados de forma fiável entre cuidados primários, secundários e comunitários.

Sem codificação consistente, a qualidade dos dados nos conjuntos de dados do NHS deteriora-se rapidamente. Torna-se mais difícil identificar lacunas nos cuidados, alocar recursos ou apoiar análises de saúde populacional.

Os três principais padrões de codificação clínica utilizados no Reino Unido

Três sistemas de codificação são encontrados com maior frequência nos contextos de saúde do Reino Unido: SNOMED CT, ICD-10 e códigos Read. Cada um desempenha um papel distinto:

• SNOMED CT é a terminologia clínica obrigatória para registar informação no ponto de cuidados nos sistemas de registos médicos do NHS.

• ICD-10 é o sistema de classificação internacional aplicado retrospetivamente a episódios de internamento para fins administrativos, estatísticos e de financiamento.

• Códigos Read são um sistema legado, agora descontinuado, mas ainda presente em décadas de registos históricos de médicos de família.

Compreender como estes sistemas se relacionam entre si, e onde cada um se aplica, é essencial para os gestores clínicos que gerem registos, fluxos de dados e governação da codificação.

SNOMED CT: o padrão de terminologia clínica primário do Reino Unido

O que é o SNOMED CT e como funciona

O SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms) é o sistema de terminologia clínica mais abrangente disponível globalmente. Fornece uma forma estruturada e computável de registar achados clínicos, diagnósticos, procedimentos e observações. A informação pode ser compreendida de forma consistente tanto por humanos como por sistemas informáticos.

Ao contrário dos sistemas de codificação mais antigos baseados em listas planas, o SNOMED CT é construído em torno de uma arquitetura baseada em conceitos. Cada conceito clínico recebe um identificador numérico único, um termo preferido, sinónimos e um conjunto de relações definidas com outros conceitos. Esta estrutura hierárquica e relacional permite que o sistema represente o significado clínico com um nível de precisão que sistemas mais simples não conseguem igualar.

Por exemplo, um conceito como "diabetes mellitus tipo 2 com neuropatia periférica" não é apenas uma etiqueta. Dentro do SNOMED CT, transporta relações explícitas com os seus conceitos-pai (diabetes mellitus, neuropatia periférica). Os sistemas podem raciocinar sobre esses dados automaticamente.

Onde o SNOMED CT é utilizado no NHS

O NHS England tornou obrigatório o SNOMED CT como a terminologia exigida para toda a documentação clínica nos sistemas de registos médicos de cuidados primários, com um prazo de implementação em abril de 2018. O mandato foi posteriormente alargado aos cuidados secundários, saúde mental e contextos de cuidados comunitários, com prazo até abril de 2020.

Isto é confirmado na entrada do NHS Standards Directory para o SNOMED CT, que o lista como um padrão de informação nacional ativo e obrigatório ao abrigo do Health and Social Care Act 2012.

O Reino Unido mantém várias extensões nacionais à versão central do SNOMED CT, geridas pelo NHS England:

• UK Clinical Extension: Abrange conceitos clínicos específicos do NHS.

• UK Drug Extension: Integra-se com o Dictionary of Medicines and Devices (dm+d).

• UK Pathology Extension: Apoia relatórios laboratoriais e de patologia.

Estas extensões garantem que o SNOMED CT reflete o contexto clínico e administrativo específico da prática do NHS, em vez de depender apenas da versão internacional.

Na Escócia, a Public Health Scotland confirmou que o SNOMED CT substituirá os códigos Read como a terminologia clínica nacional tanto para cuidados primários como secundários, embora o cronograma de transição seja diferente do de Inglaterra.

Como os códigos SNOMED CT são estruturados

A arquitetura do SNOMED CT é construída em torno de três componentes centrais:

• Conceitos: Cada ideia clínica única recebe um identificador numérico permanente (por exemplo, 44054006 para "diabetes mellitus tipo 2").

• Descrições: Cada conceito tem um termo preferido e pode ter múltiplos sinónimos. Os clínicos podem registar usando linguagem natural enquanto o sistema mapeia para o conceito subjacente.

• Relações: Os conceitos conectam-se através de relações definidas (como "é um", "local do achado" ou "morfologia associada"), criando uma rede semântica em vez de uma simples lista.

Esta estrutura torna o SNOMED CT significativamente mais expressivo do que sistemas mais antigos de listas planas, como os códigos Read. Também suporta mapeamento cruzado para outros sistemas de codificação, incluindo ICD-10. Os dados registados em SNOMED CT podem ser traduzidos para fins estatísticos e administrativos sem exigir processos de codificação manual separados.

SNOMED CT e apoio à decisão clínica

A estrutura relacional do SNOMED CT é o que o torna particularmente valioso para os sistemas clínicos modernos. Como os conceitos se conectam através de relações definidas, as plataformas de registos médicos podem usar dados SNOMED CT para:

• Acionar alertas clínicos automatizados (por exemplo, rastreio de sépsis baseado em observações codificadas).

• Apoiar análises de saúde populacional através de consultas entre conceitos relacionados.

• Fornecer dados de entrada estruturados e computáveis para apoio à decisão clínica assistido por IA.

Um pipeline publicado para diagnóstico automatizado de insuficiência cardíaca usando SNOMED CT demonstrou como notas clínicas estruturadas, quando codificadas de forma consistente, podem ser processadas por modelos de aprendizagem automática para apoiar a precisão diagnóstica. Isto ilustra o valor a jusante de dados codificados de alta qualidade no ponto de cuidados.

A investigação sobre frameworks híbridos para extração de conceitos clínicos de resumos de alta também mostrou que terminologias padronizadas como o SNOMED CT fornecem a base estruturada que as ferramentas de processamento de linguagem natural (NLP, natural language processing) requerem para extrair e classificar informação clínica de forma fiável.

ICD-10: o padrão internacional para classificação de doenças

O que é o ICD-10 e quem o mantém

O ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) é mantido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e é usado globalmente para categorizar doenças, condições, lesões e causas de morte. Utiliza códigos alfanuméricos, estruturados como uma letra seguida de até quatro dígitos, para classificar condições clínicas para fins estatísticos e administrativos.

O ICD-10 é distinto do SNOMED CT tanto em propósito como em âmbito. O SNOMED CT captura o significado clínico no ponto de cuidados com alta granularidade. O ICD-10 agrupa condições em categorias adequadas para análise epidemiológica, relatórios de mortalidade e alocação de recursos.

Como o ICD-10 é utilizado nos cuidados secundários do Reino Unido

Nos hospitais do NHS, codificadores clínicos treinados aplicam códigos ICD-10 a episódios de internamento após a alta. Este processo de codificação retrospetiva baseia-se na documentação clínica (resumos de alta, notas operatórias e cartas clínicas) para atribuir códigos que representam o diagnóstico principal, diagnósticos secundários e complicações.

Estes códigos servem várias funções específicas nos cuidados secundários:

• Classificação HRG: Os códigos ICD-10, combinados com códigos de procedimentos OPCS-4, determinam o Healthcare Resource Group atribuído a cada episódio, o que impulsiona diretamente o pagamento sob a tarifa nacional do NHS.

• Estatísticas nacionais: Os dados de episódios codificados alimentam as Hospital Episode Statistics (HES) e dados nacionais de mortalidade.

• Comissionamento e planeamento: Os dados codificados agregados informam as decisões de comissionamento do NHS e o planeamento de serviços.

Como a orientação do NHS England sobre ICD-10 e OPCS-4 deixa claro, os papéis do SNOMED CT e do ICD-10 são complementares, e não concorrentes. O SNOMED CT apoia o registo direto de cuidados, enquanto o ICD-10 e o OPCS-4 servem funções epidemiológicas, estatísticas e de gestão de saúde.

Os National Clinical Coding Standards para ICD-10 e OPCS-4 são atualizados anualmente. A versão aplicável a partir de 1 de abril de 2025 está agora disponível eletronicamente através do NHS Classifications Browser. Os livros de referência impressos foram descontinuados.

ICD-10 vs ICD-11: o que a transição significa para o Reino Unido

A OMS lançou o ICD-11 em 2019, e este entrou em vigor internacionalmente em janeiro de 2022. O ICD-11 oferece uma estrutura substancialmente modernizada, incluindo melhor alinhamento com o SNOMED CT, maior granularidade e um design digital de base.

O Reino Unido está atualmente a planear a sua transição do ICD-10 para o ICD-11. Para as equipas de codificação do NHS, isto exigirá eventualmente atualizações nos fluxos de trabalho de codificação, formação e na infraestrutura de dados que processa e armazena dados de episódios codificados. Os dados históricos existentes codificados em ICD-10 precisarão de permanecer acessíveis e interpretáveis juntamente com quaisquer novos registos codificados em ICD-11. Isto cria um período de operação paralela com implicações significativas para os gestores clínicos responsáveis pela governação de dados.

Códigos Read: um sistema legado ainda presente nos registos do Reino Unido

O que são os códigos Read e de onde vieram

Os códigos Read foram desenvolvidos na década de 1980 pelo Dr. James Read, um médico de família de Loughborough, e tornaram-se o sistema de codificação clínica padrão para os cuidados primários do Reino Unido ao longo das décadas seguintes. Existem duas versões principais: Read Version 2 (Read v2) e Clinical Terms Version 3 (CTV3), também conhecida como Read Version 3.

Ambas as versões foram profundamente incorporadas nos principais sistemas clínicos de médicos de família usados em toda a Inglaterra, incluindo EMIS e Vision. Registaram diagnósticos, sintomas, medicamentos, investigações e eventos administrativos em milhões de registos de doentes.

Porque os códigos Read são considerados um sistema legado

Os códigos Read têm várias limitações estruturais que acabaram por levar à sua descontinuação:

• Inconsistências hierárquicas: A estrutura de classificação dos códigos Read não foi aplicada de forma consistente, tornando difícil consultar dados de forma fiável entre sistemas.

• Expressividade limitada: Os códigos Read usam um formato alfanumérico de cinco caracteres que limita a granularidade e nuance do registo clínico em comparação com o modelo baseado em conceitos do SNOMED CT.

• Falta de interoperabilidade internacional: Os códigos Read são um sistema específico do Reino Unido sem equivalente internacional, limitando a sua utilidade para troca de dados transfronteiriça ou investigação.

Estas limitações são a razão pela qual o NHS England mandatou a migração para o SNOMED CT. Os códigos Read foram formalmente descontinuados nos cuidados primários a partir de aproximadamente 2018, enquanto os sistemas de cuidados secundários foram obrigados a implementar o SNOMED CT até março de 2020.

Porque os códigos Read ainda são importantes hoje

Apesar da sua descontinuação, os códigos Read permanecem clinicamente relevantes por uma razão importante: décadas de registos de doentes mantidos em sistemas de médicos de família contêm dados codificados em Read. Para os gestores clínicos, isto tem consequências práticas:

• Os registos de cuidados longitudinais para doentes registados com um médico de família durante muitos anos conterão uma mistura de dados históricos codificados em Read e entradas mais recentes codificadas em SNOMED CT.

• O mapeamento preciso entre códigos Read e conceitos SNOMED CT é essencial para garantir que os dados históricos permanecem interpretáveis e podem ser usados com segurança na tomada de decisões clínicas.

• Os conjuntos de dados de investigação e ferramentas de auditoria que se baseiam em dados históricos de cuidados primários devem ter em conta a transição Read-para-SNOMED para evitar classificações incorretas.

A documentação do conjunto de dados UK LLC confirma que os códigos Read foram descontinuados nos cuidados primários por volta de 2018 e nos cuidados secundários até março de 2020, mas nota a sua presença contínua em conjuntos de dados históricos do NHS England. Esta é uma realidade prática que os gestores que trabalham com dados longitudinais encontrarão regularmente.

A investigação sobre desafios de mapeamento semântico ao traduzir terminologias locais para SNOMED CT destaca que este tipo de migração não é simples. As decisões de tradução e modelação introduzem riscos, pois conceitos que parecem equivalentes podem ter significados clínicos subtilmente diferentes. Isto sublinha a importância de ferramentas de mapeamento validadas e supervisão de governação durante qualquer transição de terminologia.

Como o SNOMED CT, ICD-10 e códigos Read trabalham em conjunto

Estes três sistemas não são mutuamente exclusivos. Na prática, os fluxos de dados do NHS dependem de que todos os três sejam compreendidos em relação uns aos outros.

O modelo geral funciona da seguinte forma:

• No ponto de cuidados, os clínicos registam usando SNOMED CT dentro do seu sistema de registos médicos. Isto captura o significado clínico com alta granularidade e apoia o cuidado direto ao doente.

• Após a alta ou conclusão do episódio, codificadores clínicos treinados traduzem a documentação clínica em códigos ICD-10 (e OPCS-4) para fins administrativos, estatísticos e de financiamento.

• Para registos históricos, os dados codificados em Read de sistemas de médicos de família continuam a existir juntamente com registos codificados em SNOMED CT, com mapeamentos cruzados a fornecer a ponte entre sistemas.

A SNOMED International mantém mapeamentos cruzados entre SNOMED CT e ICD-10, ICD-O e MedDRA. Estes mapas semi-automatizados, validados tanto pela OMS como pela SNOMED International, permitem que dados clínicos registados em SNOMED CT sejam traduzidos em classificações ICD-10 para fins de relatório. Isto reduz a necessidade de processos de codificação manual inteiramente separados em alguns contextos.

O mapeamento cruzado nem sempre é uma tradução perfeita um-para-um. A maior granularidade do SNOMED CT significa que um único conceito SNOMED CT pode mapear para uma categoria ICD-10 mais ampla, e alguma nuance clínica é inevitavelmente perdida na tradução. Esta é uma limitação reconhecida de qualquer abordagem de mapeamento cruzado, e os frameworks de governação de codificação precisam de ter isso em conta.

Codificação clínica e IA: como a automação está a mudar o panorama

A inteligência artificial (IA) está a começar a mudar a forma como os códigos clínicos são gerados e aplicados, com implicações tanto para a precisão da codificação como para a carga de documentação.

Os assistentes médicos de IA e a tecnologia de voz ambiente são agora capazes de processar documentação clínica (incluindo transcrições de consultas e resumos de alta) e sugerir ou gerar códigos clínicos estruturados. Isto traz vários benefícios potenciais para os fluxos de trabalho do NHS:

• Carga de documentação reduzida: Os clínicos gastam menos tempo a selecionar manualmente códigos nas interfaces dos registos médicos quando as ferramentas de IA podem propor conceitos SNOMED CT apropriados com base na narrativa clínica.

• Consistência de codificação melhorada: Sugestões automatizadas baseadas em terminologias estruturadas podem reduzir a variabilidade na forma como condições semelhantes são codificadas entre diferentes clínicos ou contextos.

• Codificação de episódios mais rápida nos cuidados secundários: Ferramentas assistidas por IA podem apoiar codificadores clínicos na identificação de códigos ICD-10 relevantes a partir da documentação de alta de forma mais eficiente.

A investigação sobre abordagens baseadas em NLP para variabilidade de códigos de diagnóstico mostrou que o processamento de linguagem natural pode melhorar a consistência na codificação clínica ao identificar casos que os fluxos de trabalho de codificação manual podem perder ou classificar de forma inconsistente, particularmente em populações de doentes complexas e com múltiplas condições.

A codificação assistida por IA tem limitações. Os sistemas automatizados dependem da qualidade e completude da documentação clínica subjacente. Se o texto de origem for ambíguo ou incompleto, as sugestões de código resultantes refletirão essas lacunas. A supervisão humana, seja de clínicos que selecionam códigos no ponto de cuidados ou de codificadores treinados que revêem sugestões geradas por IA, permanece essencial para manter a precisão da codificação e os padrões de governação clínica.

Quem é responsável pela codificação clínica no NHS?

A responsabilidade pela codificação clínica no NHS está dividida entre dois grupos distintos, cada um operando num contexto diferente, com ferramentas e padrões próprios.

Nos cuidados primários, os clínicos (médicos de família, enfermeiros e outros profissionais registados) registam dados codificados diretamente no seu sistema de registos médicos no ponto de cuidados, usando SNOMED CT. A precisão destes dados codificados depende da formação dos clínicos, configuração do sistema e qualidade dos modelos e fluxos de trabalho disponíveis dentro do sistema.

Nos cuidados secundários, profissionais de codificação clínica dedicados traduzem a documentação de episódios de internamento em códigos ICD-10 e OPCS-4 após o doente ter alta. Os codificadores clínicos nos hospitais do NHS são tipicamente treinados segundo padrões nacionais, e muitos possuem qualificações do Institute of Health Records and Information Management (IHRIM). O seu trabalho afeta diretamente o rendimento hospitalar, estatísticas nacionais e a integridade dos conjuntos de dados do NHS.

As implicações de governação de cada modelo diferem. Nos cuidados primários, a precisão da codificação está incorporada no fluxo de trabalho clínico e é difícil de auditar retrospetivamente sem programas estruturados de qualidade de dados. Nos cuidados secundários, a codificação é uma função profissional distinta, com padrões de qualidade definidos, processos de auditoria e benchmarking nacional.

À medida que os sistemas de registos médicos se tornam mais sofisticados e as ferramentas de codificação assistidas por IA se tornam mais prevalentes, a fronteira entre estes dois modelos provavelmente evoluirá. Os codificadores clínicos trabalharão cada vez mais ao lado de ferramentas automatizadas, em vez de apenas a partir de documentação em papel ou PDF.

Organizações-chave e recursos que governam a codificação clínica no Reino Unido

Várias organizações desempenham um papel na definição, manutenção e governação de padrões de codificação clínica em todo o NHS:

• NHS England é responsável por tornar obrigatória e supervisionar a implementação do SNOMED CT nos prestadores do NHS em Inglaterra, e por publicar os National Clinical Coding Standards para ICD-10 e OPCS-4.

• NHS Digital (agora integrado no NHS England) gere as versões UK SNOMED CT, incluindo a UK Clinical Extension, UK Drug Extension e UK Pathology Extension, e fornece o NHS Classifications Browser.

• SNOMED International é a organização sem fins lucrativos que detém e mantém a versão central do SNOMED CT, e publica os mapeamentos cruzados para ICD-10 e outros sistemas de classificação.

• Organização Mundial de Saúde (OMS) mantém o ICD-10 e ICD-11, e coordena a sua implementação internacional.

Para gestores clínicos que procuram mais detalhes técnicos, os seguintes são pontos de partida autoritativos:

• A orientação do NHS England sobre codificação clínica e SNOMED CT fornece definições e padrões para itens de dados do NHS, incluindo dados clínicos codificados.

• A entrada do NHS Standards Directory para o SNOMED CT estabelece a base legal, requisitos de implementação e estado atual do mandato.

• A orientação de codificação UK LLC oferece uma visão geral clara e estruturada de todos os sistemas de codificação presentes nos conjuntos de dados do NHS England, útil para gestores que trabalham com dados ligados ou de investigação.

• A página de serviços de terminologia da ISD Scotland cobre o panorama de codificação específico dos contextos do NHS escocês.

Perguntas frequentes

▶ O que é codificação clínica e porque é importante no NHS?

A codificação clínica converte informação clínica (diagnósticos, sintomas, procedimentos e achados) em códigos padronizados e legíveis por máquina. No NHS, a codificação precisa sustenta a segurança do doente, o financiamento hospitalar, as estatísticas nacionais e a capacidade dos sistemas de registos médicos de trocar dados estruturados de forma fiável entre cuidados primários, secundários e comunitários.

▶ Quais são os três principais padrões de codificação clínica utilizados no Reino Unido?

Os três sistemas mais comuns na saúde do Reino Unido são SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms), ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) e códigos Read. O SNOMED CT é o padrão obrigatório para registar informação no ponto de cuidados. O ICD-10 é aplicado retrospetivamente a episódios de internamento para fins administrativos e de financiamento. Os códigos Read são um sistema legado, agora descontinuado, mas ainda presente em décadas de registos históricos de médicos de família.

▶ O SNOMED CT é obrigatório em todo o NHS?

Sim. O NHS England tornou obrigatório o SNOMED CT como a terminologia exigida para toda a documentação clínica nos sistemas de registos médicos de cuidados primários, com prazo de implementação em abril de 2018. O mandato foi alargado aos cuidados secundários, saúde mental e contextos de cuidados comunitários, com prazo até abril de 2020. Está listado como um padrão de informação nacional ativo e obrigatório ao abrigo do Health and Social Care Act 2012.

▶ Como o ICD-10 difere do SNOMED CT?

O SNOMED CT captura o significado clínico no ponto de cuidados com alta granularidade, apoiando o cuidado direto ao doente e o apoio à decisão clínica. O ICD-10 agrupa condições em categorias mais amplas, adequadas para análise epidemiológica, relatórios de mortalidade e alocação de recursos. Nos hospitais do NHS, codificadores clínicos treinados aplicam códigos ICD-10 retrospetivamente após a alta do doente, baseando-se em resumos de alta e cartas clínicas. Os dois sistemas são complementares, e não concorrentes.

▶ Porque os códigos Read ainda são relevantes se foram descontinuados?

Os códigos Read foram formalmente descontinuados nos cuidados primários a partir de cerca de 2018 e nos cuidados secundários até março de 2020, mas décadas de registos de doentes mantidos em sistemas de médicos de família ainda contêm dados codificados em Read. Doentes registados com um médico de família durante muitos anos terão registos longitudinais que misturam entradas históricas codificadas em Read com entradas mais recentes codificadas em SNOMED CT. O mapeamento preciso entre os dois sistemas é essencial para uma tomada de decisão clínica segura e para conjuntos de dados de investigação fiáveis.

▶ Como o SNOMED CT, ICD-10 e códigos Read trabalham em conjunto na prática?

Os clínicos registam usando SNOMED CT dentro do seu sistema de registos médicos no ponto de cuidados. Após a alta, codificadores clínicos treinados traduzem essa documentação em códigos ICD-10 e OPCS-4 (Office of Population Censuses and Surveys Classification of Interventions and Procedures, versão 4) para fins administrativos e de financiamento. Para registos históricos, dados codificados em Read coexistem com entradas SNOMED CT, com mapeamentos cruzados a fornecer a ponte entre sistemas. A SNOMED International mantém mapeamentos cruzados entre SNOMED CT e ICD-10 para apoiar esta tradução.

▶ Como a IA está a mudar a codificação clínica no NHS?

Os assistentes médicos de IA e a tecnologia de voz ambiente podem agora processar documentação clínica, incluindo transcrições de consultas e resumos de alta, e sugerir ou gerar códigos clínicos estruturados. Isto pode reduzir a carga de documentação sobre os clínicos, melhorar a consistência da codificação e ajudar codificadores clínicos a identificar códigos ICD-10 relevantes a partir da documentação de alta de forma mais eficiente. A supervisão humana permanece essencial, pois os sistemas automatizados dependem da qualidade e completude da documentação clínica subjacente.

▶ Quem é responsável pela codificação clínica nos cuidados primários e secundários?

Nos cuidados primários, os clínicos (médicos de família, enfermeiros e outros profissionais registados) registam dados codificados diretamente no seu sistema de registos médicos no ponto de cuidados usando SNOMED CT. Nos cuidados secundários, profissionais de codificação clínica dedicados traduzem a documentação de episódios de internamento em códigos ICD-10 e OPCS-4 após a alta. Muitos codificadores de hospitais do NHS possuem qualificações do Institute of Health Records and Information Management (IHRIM), e o seu trabalho afeta diretamente o rendimento hospitalar e as estatísticas nacionais.

▶ O que significa a transição do ICD-10 para o ICD-11 para as equipas de codificação do NHS?

A Organização Mundial de Saúde lançou o ICD-11 em 2019, e este entrou em vigor internacionalmente em janeiro de 2022. O Reino Unido está atualmente a planear a sua transição do ICD-10 para o ICD-11. Para as equipas de codificação do NHS, isto exigirá eventualmente atualizações nos fluxos de trabalho de codificação, formação e infraestrutura de dados. Os dados históricos existentes codificados em ICD-10 precisarão de permanecer acessíveis juntamente com novos registos codificados em ICD-11, criando um período de operação paralela com implicações significativas para os gestores clínicos responsáveis pela governação de dados.

▶ Onde podem os gestores clínicos encontrar orientação autoritativa sobre padrões de codificação do NHS?

O NHS England publica orientação sobre codificação clínica e SNOMED CT, cobrindo definições e padrões para itens de dados do NHS. A entrada do NHS Standards Directory para o SNOMED CT estabelece a base legal e o estado atual do mandato. A orientação de codificação UK LLC fornece uma visão geral estruturada de todos os sistemas de codificação presentes nos conjuntos de dados do NHS England. Para a Escócia, a página de serviços de terminologia da ISD Scotland cobre o panorama de codificação específico dos contextos do NHS escocês.