Kliinilise otsustustoe tööriistad on nüüdseks tavapärane osa esmatasandi ja eriarstiabi asutustes. Need on integreeritud ravimite väljakirjutamise töövoogudesse, märgivad ära ebanormaalsed tulemused, pakuvad diferentsiaaldiagnoose ja soovitavad suunamisi. Ometi on kogu tähelepanu juures, mis on pööratud küsimusele, kas need tööriistad toimivad, jäänud märkimisväärselt vähe tähelepanu põhilisemale küsimusele: mis saab nende väljundist pärast seda, kui kliiniline töötaja on selle läbi vaadanud? Enamasti kaob see lihtsalt ära. Hoiatus käivitub, kliiniline töötaja kinnitab selle ja kliinilises andmestikus ei jää mingit jälge, et selline suhtlus üldse aset leidis. See lõhe kliinilise otsustustoe kasvava keerukuse ja selle väljundi salvestamise ebajärjekindluse vahel kliinilises andmestikus omab reaalseid tagajärgi nii patsiendi ohutusele, meditsiinilis-õiguslikule vastutusele kui ka tervishoiusüsteemide võimele õppida sellest, kuidas kliinilised töötajad neid tööriistu tegelikult kasutavad.

Kuidas kliinilise otsustustoe väljund praktikas välja näeb

Kliinilise otsustustoe väljund ei ole ühtne infotüüp. Ajakirjas BMC Medical Informatics and Decision Making avaldatud ülevaade toob välja mitu erinevat kategooriat, millega kliinilised töötajad rutiinse ravi käigus kokku puutuvad: diferentsiaaldiagnoosi soovitused, ravimite koostoime ja vastunäidustuste hoiatused, annustamise hoiatused, riskistratifitseerimise skoorid (näiteks sepsise või seisundi halvenemise skoorid), ennetava ravi meeldetuletused ning suunamise või uuringu soovitused.

Nende väljundite vorm varieerub oluliselt sõltuvalt sellest, kui sügavalt on tööriist haigusloosse integreeritud. Haigusloosüsteemid, millesse on kliiniline otsustustugi sisse ehitatud, suudavad edastada hoiatusi otse ravimite väljakirjutamise, tellimise või dokumenteerimise töövoogudesse. Need võivad ilmuda katkestava hüpikakna, passiivse bänneri, integreeritud tellimuskomplektide või eelnevalt koostatud mallidena. Tööriistad, mis töötavad väljaspool haiguslugu ja edastavad väljundit liidese kaudu tagasi, lisavad täiendavat keerukust, kuna väljund peab ületama süsteemipiiri enne, kui seda saab kuhugi salvestada.

Kuna generatiivsed suured keelemudelid jõuavad haigusloo keskkondadesse, laieneb ka väljundite tüüpide valik. See hõlmab nüüd narratiivseid kokkuvõtteid, struktureeritud soovitusi ja reaalajas dokumenteerimise soovitusi, mis on loodud konsultatsiooni sisust. Ühes 196 uuringut hõlmanud süstemaatilises ülevaates, mis käsitles suurte keelemudelite kasutamist päris haigusloo andmetega, moodustas kliiniline otsustustugi suurima osa tuvastatud kasutusjuhtudest – 62,2%.

Kolm viisi, kuidas praktikad praegu otsustustoe dokumenteerimist käsitlevad

Esmatasandi ja eriarstiabi asutustes võib praktikas täheldada kolme laia lähenemist otsustustoe väljundi dokumenteerimisele.

Väljundi täielik eiramine. Hoiatus käivitub, kliiniline töötaja loeb selle läbi ja midagi ei salvestata. See on kõige tavalisem tulemus madala prioriteediga või sageli korduvate hoiatuste puhul. Uuringud hoiatuste väsimuse kohta Vanderbilt University Medical Centeris näitasid, et vahe teostatavate ja mitteteostatavate hoiatuste vahel on kriitiline selle määramisel, kas mingi väljund jõuab kliinilisse märkmesse. Kui hoiatusi tajutakse ebaoluliste või katkestavatena, on vaikimisi vastuseks nende tagasilükkamine ilma dokumenteerimiseta.

Mitteametlik narratiivne salvestamine. Kliiniline töötaja lisab soovituse sisu vabatekstilisse märkmesse, omistamata seda tööriistale. Märkmes võib olla kirjas, et ravimi koostoimet kaaluti ja annust kohandati, kuid ei mainita, et hoiatus ajendas ülevaatust. See lähenemine säilitab osa kliinilisest arutluskäigust andmestikus, kuid ei loo ühtegi tagasitoomisvõimelist andmestikku tööriista kasutamise kohta. See muudab võimatuks auditeerida, kas konkreetsed tööriistad mõjutasid konkreetseid otsuseid.

Struktureeritud või märgistatud sisestamine. Väljund logitakse diskreetse andmepunktina, kas automaatselt haigusloosse hoiatuse käivitumisel või käsitsi kliinilise töötaja kodeeritud sisestusena. Mercki käsiraamatu ülevaade haigusloopõhisest kliinilisest otsustustuest märgib, et haigusloosüsteemid suudavad salvestada, millal viipeid edastati ja kas nende järgi tegutseti, mis võimaldab mõõta juhiste järgimist. See võimekus sõltub täielikult sellest, kuidas süsteem on seadistatud ja kas haigusloosüsteem on loodud neid andmeid salvestama.

Igal lähenemisel on praktiline põhjendus. Väljundi eiramine on sageli ajajuhtimise vastus suurele hoiatuste mahule. Narratiivne salvestamine peegeldab kliinilist harjumust ja vabatekstilise märkme tähtsust enamikus dokumenteerimiskultuurides. Struktureeritud sisestamine nõuab haigusloo infrastruktuuri, mida paljudes keskkondades veel ei ole.

Miks dokumenteerimise lähenemised praktikate vahel erinevad

Variatsioon selles, kuidas väljundit dokumenteeritakse, ei ole juhuslik. See peegeldab tegelikke erinevusi neljas dimensioonis: haigusloo võimekus, töövoo kujundus, kliiniline kultuur ja regulatiivne selgus.

Haigusloo võimekus on võib-olla kõige konkreetsem piirang. Haiguslooga integreeritud kliinilise otsustustoe randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatiline ülevaade tegi selge vahe süsteemide vahel, kus nii sisend- kui ka väljundfunktsioonid on haigusloosse sisse ehitatud, ja nende vahel, mis töötavad väliste teenustena. Kui kliiniline otsustustugi töötab väljaspool haiguslugu, ei pruugita selle väljundit kliinilises andmestikus üldse salvestada. Ülevaade jättis selgesõnaliselt välja süsteemid, mis kogusid andmeid eraldi haigusloost, tuues selle esile kui struktureeritud dokumenteerimise lünga.

Töövoo kujundus määrab, kas väljundi dokumenteerimine nõuab kliiniliselt töötajalt täiendavaid samme või toimub automaatselt. JAMIA Openi uuring, mis hindas Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), Clinical Quality Language (CQL) ja SNOMED CT-le ehitatud tööriistu akadeemilises meditsiiniasutuses, leidis märkimisväärset variatsiooni selles, kui täpselt soovitused käivitusid erinevates raviasutustes. Valepositiivsete määrad varieerusid erakorralise meditsiini osakonna ja ambulatoorsete praktikate vahel. Kui kliiniline otsustustugi käivitub ebatäpselt või ebajärjekindlalt, kohanevad kliinilised töötajad, arendades mitteametlikke lahendusi, mis harva hõlmavad ametlikku dokumenteerimist.

Kliiniline kultuur kujundab seda, mida kliinilised töötajad peavad salvestamist väärivaks. Keskkondades, kus kliinilist otsustustuge tajutakse pigem taustakontrollina kui kliinilise sisendina, on vähe professionaalset normi selle väljundi dokumenteerimise ümber. Segameetodi juhtumiuuring mitme asukohaga tervishoiusüsteemis leidis tööriistade väga madala kasutuselevõtu hoolimata hariduslikust teavitustööst. See näitab, kuidas organisatsioonilised ja kultuurilised tegurid võivad seotust täielikult pärssida, rääkimata selle väljundi dokumenteerimisest.

Regulatiivne selgus on praegu piiratud. Ühtegi universaalset standardit ei ole, mis kohustaks, kuidas väljundit tuleb kliinilises andmestikus dokumenteerida. Juhised kutseorganisatsioonidelt ja tervishoiusüsteemidelt on killustatud. Üleriigiline uuring mobiilse kliinilise otsustustoe kasutamise kohta leidis, et kliiniliste töötajate subjektiivne kogemus tööriistadega reaalses keskkonnas varieerub oluliselt, mis on kooskõlas standardiseeritud dokumenteerimise ootuste puudumisega.

Meditsiinilis-õiguslikud tagajärjed otsustustoe viipede salvestamisel või mittesalvestamisel

Dokumenteerimise meditsiinilis-õiguslikud panused on olulised ja enamikus jurisdiktsioonides veel täielikult lahendamata.

Põhiline pinge on järgmine: kui tööriist märgistas kliiniliselt olulise hoiatuse ja kliiniline töötaja tegutses selle järgi, võib hoiatuse salvestise puudumine muuta kliinilise arutluskäigu vähem põhjalikuks, kui see tegelikult oli. Vastupidi, kui kliiniline töötaja kaldus hoiatuse soovitusest kõrvale, võib salvestatud põhjenduse puudumine olla raske kaitsta, kui tulemust hiljem vaidlustatakse.

Tekib mitu konkreetset küsimust.

Kas dokumenteerimata väljund kujutab endast mittetäielikku kliinilist andmestikku? Enamikus jurisdiktsioonides ei ole sellele küsimusele praegu lõplikku õiguslikku vastust. Üldine põhimõte, et kliinilised andmed peaksid peegeldama kliiniliste otsuste taga olevat arutluskäiku, viitab sellele, et kui tööriist mõjutas otsust oluliselt, peaks selle roll olema jälgitav.

Mida tähendab logitud hoiatuse puudumine vaidlustatud tulemuse korral? Uuringud hajutatud süsteemi tõrgete kohta kirjeldavad, kuidas arhitektuurilised valikud, sealhulgas kellaaja nihe, ajastusega seotud andmete kättesaadavuse probleemid ja asünkroonne töötlemine partnerisüsteemide vahel, võivad põhjustada hoiatuste vaikset ebaõnnestumist. Kui hoiatus, mis oleks pidanud käivituma, ei käivitunud ja tõrke tuvastamiseks ei olnud ühtegi jälgimist, näitab kliiniline andmestik hoiatuse ja vastuse puudumist. See loob dokumenteerimise lünga, mis võib olla eristamatu olukorrast, kus hoiatus käivitus ja seda ignoreeriti.

Kas hoiatuse dokumenteerimine loob täiendava vastutuse riski? Seda muret tõstatavad mõnikord kliinilised töötajad. Loogika on, et kui hoiatus on salvestatud ja kliiniline töötaja kaldus sellest kõrvale, loob andmestik tõendid soovitusest kõrvalekaldumise kohta. Praktikas tuvastavad kliinilise juhtimise eksperdid sagedamini vastupidise riski: dokumenteeritud arutluskäigu puudumist on raskem kaitsta kui salvestatud kliinilist põhjendust.

Tõendusbaas on siin veel kujunemisjärgus. AI-abiga otsustustoe dokumenteerimise meditsiinilis-õiguslikke tagajärgi ei ole enamikus Euroopa jurisdiktsioonides kohtupraktikas veel ulatuslikult testitud. Kliiniliste töötajate konkreetsed kohustused jäävad paljudes keskkondades ebaselgeks.

Kuidas meditsiiniseadmete määrus kujundab dokumenteerimise küsimust

Tööriista regulatiivne klassifikatsioon mõjutab otseselt dokumenteerimise ootusi, kuigi tee regulatsioonist kliinilise andmestiku pidamise praktikani ei ole alati selge.

EL-i meditsiiniseadmete määruse kohaselt kehtivad tarkvarale, mis vastab meditsiiniseadmena klassifitseerimise kriteeriumitele (laiemalt tarkvara, mis on mõeldud meditsiiniliseks otstarbeks, sealhulgas diagnoosimiseks, ennetamiseks, jälgimiseks või raviks), tootjatele konkreetsed kohustused. Need hõlmavad kliinilist hindamist, turujärgset järelevalvet ja tehnilise toimiku pidamist. Tööriistade puhul, mis kvalifitseeruvad meditsiiniseadmeteks, peavad tootjad tõendama, et nende väljund on kliiniliselt kehtiv ja et süsteem toimib nii, nagu kavandatud.

Neid tööriistu kasutavates kliinilistes keskkondades loob meditsiiniseadmete määruse klassifikatsioon kaudse dokumenteerimise ootuse. Kui tööriist on reguleeritud meditsiiniseade, on selle kasutamine kliinilises otsustamises osa patsiendi raviteekonnast ning kliiniline andmestik peaks seda peegeldama. See ei tähenda konkreetset kohustuslikku dokumenteerimise vormi, kuid see tugevdab argumenti, et reguleeritud tööriista väljund peaks olema kliinilises andmestikus jälgitav.

AHRQ Clinical Decision Support Innovation Collaborative (CDSiC), mis lõpetas 2024. aastal nelja aasta pikkuse töö tõenduspõhise, koostalitlusvõimelise ja avalikult kättesaadava kliinilise otsustustoe arendamisel, tuvastas parimad tavad kliinilise otsustamise parandamiseks. Selle töö jagatava ja koostalitlusvõimelise kliinilise otsustustoe kallal on siin otseselt asjakohane. Koostalitlusvõime standardid nagu CDS Hooks ja FHIR on loodud toetama väljundi liikumist süsteemide vahel struktureeritud, auditeeritaval viisil, mis on eelduseks järjekindlale dokumenteerimisele.

Mida kliinilise otsustustoe struktureeritud dokumenteerimine tegelikult nõuaks

Üleminek mitteametlikult, ebajärjekindlalt salvestamiselt tegevuse struktureeritud dokumenteerimisele nõuaks muudatusi nii haigusloo kui ka töövoo tasandil. Struktureeritud lähenemise komponendid hõlmavad:

• Diskreetsed andmeväljad haigusloosüsteemis, et salvestada, et hoiatus käivitati, mida see soovitas ja millal

• Omistamise metaandmed, mis tuvastavad, milline tööriist genereeris väljundi, milline versioon töötas ja milline oli konkreetne soovitus

• Kliinilise töötaja vastuse salvestis – kas soovitus võeti vastu, muudeti või alistati

• Põhjenduse väli alistamiste jaoks, salvestades kliinilise arutluskäigu, mis viis kliinilise töötaja soovitusest kõrvale kalduma

• Auditijälg, mis seob väljundi konkreetse kohtumise ja patsiendi andmestikuga

Haiguslooga integreeritud süsteemid, mis kasutavad eelnevalt koostatud tõenduspõhiseid malle ja integreeritud raviteekondi, suudavad osa sellest salvestamisest automatiseerida, kuid ainult siis, kui kliiniline otsustustugi on piisavalt integreeritud haigusloosüsteemiga, et genereerida struktureeritud andmeid, mitte struktureerimata hoiatusi.

Selle lähenemise töövoo kulu ei tohiks alahinnata. Uuringud AI rakendamise kohta haigla meditsiinis näitavad, et halvasti rakendatud digitaalsed tööriistad suurendavad kliiniliste töötajate töökoormust ja läbipõlemist, isegi kui nende kavandatud eesmärk on koormust vähendada. Sama artikkel rõhutab, et AI-tööriistad tuleb integreerida kliinilistesse arutluskäikudesse läbi teadliku töövoo kujunduse – põhimõte, mis kehtib ka dokumenteerimise kohta.

AI-võimalustega süsteemi kvalitatiivne hindamine kirurgilise vere tellimise jaoks näitas, et kliinilised töötajad kartsid suurenenud kontrollimise koormust. See peegeldab laiemat mustrit, kus struktureeritud dokumenteerimise nõudeid tajutakse täiendavate ülesannetena, mitte töövoo parendustena, välja arvatud juhul, kui liidese kujundus neid aktiivselt toetab.

Alistamise probleem: kui kliinilised töötajad kalduvad otsustustoe soovitustest kõrvale

Kliinilised töötajad alistavad hoiatusi rutiinselt ja sageli põhjendatult. Uuringud ravimite ohutuse hoiatuste alistamiste kohta arvutipõhistes arsti tellimuste sisestamise süsteemides näitavad, et märkimisväärne osa alistamistest on kliiniliselt põhjendatud. Hoiatus käivitub õigesti, kuid kliinilisel töötajal on patsiendispetsiifilised põhjused siiski jätkata. Probleem ei ole alistamiste olemasolus, vaid selles, et nende taga olevat arutluskäiku ei salvestata peaaegu kunagi.

Kvalitatiivne uuring hoiatuste väsimuse kohta, mis hõlmas nooremaid arste Austraalia haiglates, leidis, et hoiatuste väsimus toimib kontiinumina, mida mõjutavad hoiatuste kujundus, institutsionaalsed normid, infoüleküllus ja individuaalsed kliinilise töötaja omadused, sealhulgas varasem kogemus konkreetsete hoiatustega.

See on oluline, sest alistamise salvestis on väidetavalt kõige kliiniliselt ja meditsiinilis-õiguslikult olulisem dokumenteerimise osa. Kliiniline töötaja, kes võtab soovituse vastu ja tegutseb selle järgi, on saanud oma otsusele tuge. Kliiniline töötaja, kes alistab soovituse, kasutab sõltumatut kliinilist otsustusvõimet ja seda otsustusvõimet, kui see hiljem osutub valeks, uuritakse. Salvestatud alistamise põhjenduse puudumine tähendab, et kliiniline andmestik näitab ainult otsust, mitte arutluskäiku.

Alistamise käitumise analüüs Vanderbiltis kasutas GPT-4-te, et kokku võtta kliiniliste töötajate jäetud vabatekstilisi alistamise kommentaare. Leiti, et kui kommentaare üldse salvestati, paljastasid need kliiniliselt sidusa arutluskäigu, mis võiks aidata tööriista optimeerida. Kommentaaride salvestamine on ebajärjekindel ja sageli valikuline, mis tähendab, et kõige väärtuslikumat dokumentatsiooni saadakse kõige vähem usaldusväärselt.

Milline näeb hea praktika välja praegu, enne kui standardid järele jõuavad

Ühtegi universaalset standardit ei ole veel, mis reguleeriks, kuidas väljundit tuleks kliinilises andmestikus dokumenteerida. Sellise standardi puudumisel võib praktiliste küsimuste komplekt aidata praktikatel hinnata ja parandada oma praegust lähenemist.

Küsimused üksikutele kliinilistele töötajatele:

• Kui hoiatus mõjutab kliinilist otsust, kas see mõju on märkmes jälgitav?

• Kui soovitus alistatakse, kas selle alistamise põhjendus salvestatakse?

• Kas dokumenteerimise praktikas on vahe reguleeritud meditsiiniseadmete hoiatuste ja reguleerimata tööriistade hoiatuste vahel?

Küsimused praktikajuhtidele ja kliinilisele juhtimisele:

• Kas haigusloosüsteem salvestab, millised hoiatused kohtumise ajal käivitati ja kas nende järgi tegutseti?

• Kas praktikas on väljundi dokumenteerimiseks järjekindel lähenemine või varieerub see kliinilise töötaja lõikes?

• Kui patsiendi tulemust vaidlustataks, kas praktika suudaks tõendada, millised tööriistad olid kasutusel, mida need soovitasid ja kuidas kliinilised töötajad reageerisid?

• Kas tööriistad, mis kvalifitseeruvad meditsiiniseadmete määruse alusel meditsiiniseadmeteks, on sellisena tuvastatud ja kas nende kasutamist dokumenteeritakse vastavalt?

Struktuurilised kaalutlused:

• Tööriistad, mis on sügavalt integreeritud haigusloosüsteemi, loovad tõenäolisemalt auditeeritavat dokumentatsiooni kui need, mis töötavad väliste teenustena.

• Alistamise kommentaaride väljad, isegi kui need on valikulised, loovad võimaluse salvestada kliinilist arutluskäiku, mis muidu läheks kaotsi.

• Hajutatud arhitektuurid toovad kaasa tõrkerežiimid, sealhulgas vaikse hoiatuste mahasurumise, mis nõuavad tuvastamiseks aktiivset jälgimist. Dokumenteerimise lüngad võivad peegeldada süsteemi tõrkeid, mitte kliinilise töötaja käitumist.

Praegune praktika enamikus keskkondades jääb palju alla sellele, mida struktureeritud dokumenteerimine nõuaks. Lõhe kasutuselevõetud tööriistade keerukuse ja nende väljundi salvestamise järjekindluse vahel kujutab endast tõelist patsiendi ohutuse ja juhtimise riski, mis tõenäoliselt pälvib kasvavat regulatiivset ja professionaalset tähelepanu, kuna AI-abiga kliiniline otsustustugi muutub levinumaks ja olulisemaks.

Korduma kippuvad küsimused

▶ Milliseid väljundeid kliinilise otsustustoe tööriistad toodavad?

Kliinilise otsustustoe tööriistad toodavad rutiinse ravi käigus mitut erinevat tüüpi väljundit. Need hõlmavad diferentsiaaldiagnoosi soovitusi, ravimite koostoime ja vastunäidustuste hoiatusi, annustamise hoiatusi, riskistratifitseerimise skoore, ennetava ravi meeldetuletusi ning suunamise või uuringu soovitusi. Kuna suured keelemudelid jõuavad haigusloo keskkondadesse, laieneb valik, hõlmates narratiivseid kokkuvõtteid, struktureeritud soovitusi ja reaalajas dokumenteerimise soovitusi, mis on loodud konsultatsiooni sisust.

▶ Kuidas kliinilised töötajad praegu kliinilise otsustustoe väljundit dokumenteerivad?

Praktikas täheldatakse kolme laia lähenemist. Esimene on väljundi täielik eiramine, mis on kõige levinum vastus madala prioriteediga või sageli korduvate hoiatuste puhul. Teine on mitteametlik narratiivne salvestamine, kus kliiniline töötaja lisab soovituse sisu vabatekstilisse märkmesse, omistamata seda tööriistale. Kolmas on struktureeritud või märgistatud sisestamine, kus väljund logitakse diskreetse andmepunktina, kas automaatselt haigusloosüsteemi poolt või käsitsi kliinilise töötaja poolt. Enamik keskkondi tugineb kahele esimesele lähenemisele.

▶ Miks kliinilise otsustustoe väljundi dokumenteerimine praktikate vahel nii palju varieerub?

Variatsioon peegeldab tegelikke erinevusi neljas dimensioonis. Haigusloo võimekus määrab, kas süsteem suudab struktureeritud andmeid üldse salvestada. Töövoo kujundus määrab, kas dokumenteerimine nõuab kliiniliselt töötajalt täiendavaid samme või toimub automaatselt. Kliiniline kultuur kujundab seda, mida kliinilised töötajad peavad salvestamist väärivaks. Regulatiivne selgus on praegu piiratud – ühtegi universaalset standardit ei ole, mis kohustaks, kuidas väljundit tuleb kliinilises andmestikus dokumenteerida.

▶ Millised on kliinilise otsustustoe hoiatuste mittedokumenteerimise meditsiinilis-õiguslikud riskid?

Kui tööriist märgistas olulise hoiatuse ja kliiniline töötaja tegutses selle järgi, võib salvestise puudumine muuta kliinilise arutluskäigu vähem põhjalikuks, kui see tegelikult oli. Kui kliiniline töötaja kaldus hoiatuse soovitusest kõrvale ilma põhjendust salvestamata, võib seda kõrvalekaldumist olla raske kaitsta, kui tulemust hiljem vaidlustatakse. Kliinilise juhtimise eksperdid peavad tavaliselt suuremaks riskiks dokumenteeritud arutluskäigu puudumist, mitte hoiatuse salvestamise akti ennast.

▶ Kas kliinilise otsustustoe hoiatus võib vaikselt ebaõnnestuda ilma, et kliiniline töötaja seda teaks?

Jah. Uuringud hajutatud süsteemi tõrgete kohta kirjeldavad, kuidas arhitektuurilised valikud, sealhulgas kellaaja nihe, ajastusega seotud andmete kättesaadavuse probleemid ja asünkroonne töötlemine partnerisüsteemide vahel, võivad põhjustada hoiatuste vaikset ebaõnnestumist. Kui hoiatus, mis oleks pidanud käivituma, ei käivitunud ja tõrke tuvastamiseks ei olnud ühtegi jälgimist, näitab kliiniline andmestik hoiatuse ja vastuse puudumist. See loob dokumenteerimise lünga, mis võib olla eristamatu olukorrast, kus hoiatus käivitus ja seda ignoreeriti.

▶ Kuidas EL-i meditsiiniseadmete määrus mõjutab kliinilise otsustustoe dokumenteerimist?

EL-i meditsiiniseadmete määruse kohaselt võib tarkvara, mis on mõeldud meditsiiniliseks otstarbeks, sealhulgas diagnoosimiseks, ennetamiseks, jälgimiseks või raviks, kvalifitseeruda meditsiiniseadmeks. Kui tööriist kannab seda klassifikatsiooni, moodustab selle kasutamine kliinilises otsustamises osa patsiendi raviteekonnast. See tugevdab argumenti, et reguleeritud tööriista väljund peaks olema kliinilises andmestikus jälgitav, kuigi konkreetset kohustuslikku dokumenteerimise vormi praegu ei ole.

▶ Mida kliinilise otsustustoe tegevuse struktureeritud dokumenteerimine tegelikult nõuaks?

Struktureeritud dokumenteerimine nõuaks diskreetseid andmevälju haigusloosüsteemis, et salvestada, et hoiatus käivitati, mida see soovitas ja millal. See nõuaks ka omistamise metaandmeid, mis tuvastavad tööriista ja versiooni, kliinilise töötaja vastuse salvestist, põhjenduse välja alistamiste jaoks ning auditijälge, mis seob väljundi konkreetse kohtumise ja patsiendi andmestikuga. Haiguslooga integreeritud süsteemid suudavad osa sellest salvestamisest automatiseerida, kuid ainult siis, kui tööriist on piisavalt integreeritud, et genereerida struktureeritud andmeid, mitte struktureerimata hoiatusi.

▶ Miks on kliinilise otsustustoe alistamiste dokumenteerimine eriti oluline?

Alistamise salvestis on väidetavalt kõige kliiniliselt ja meditsiinilis-õiguslikult olulisem dokumenteerimise osa. Kliiniline töötaja, kes alistab soovituse, kasutab sõltumatut kliinilist otsustusvõimet ja seda otsustusvõimet uuritakse, kui tulemust hiljem vaidlustatakse. Uuringud, mis kasutasid GPT-4-te vabatekstiliste alistamise kommentaaride analüüsimiseks, näitasid, et kui kommentaare salvestati, paljastasid need kliiniliselt sidusa arutluskäigu, mis võiks samuti aidata tulevast tööriista optimeerida. Kommentaaride salvestamine on praegu ebajärjekindel ja sageli valikuline.

▶ Kas struktureeritud dokumenteerimise nõuete lisamine suurendab kliiniliste töötajate töökoormust?

See võib. Uuringud AI rakendamise kohta haigla meditsiinis näitavad, et halvasti rakendatud digitaalsed tööriistad suurendavad kliiniliste töötajate töökoormust ja läbipõlemist, isegi kui nende kavandatud eesmärk on koormust vähendada. AI-võimalustega süsteemi kvalitatiivne hindamine kirurgilise vere tellimise jaoks näitas, et kliinilised töötajad kartsid suurenenud kontrollimise koormust. Kohustuslike dokumenteerimise väljade lisamine ilma ümbritsevat töövoogu lihtsustamata riskib just sellise tulemusega.

▶ Milliseid praktilisi samme saavad praktikad praegu astuda kliinilise otsustustoe dokumenteerimise parandamiseks?

Praktikad võivad alustada kontrollimisest, kas haigusloosüsteem salvestab, millised hoiatused kohtumise ajal käivitati ja kas nende järgi tegutseti. Tööriistad, mis on sügavalt integreeritud haigusloosüsteemi, loovad tõenäolisemalt auditeeritavat dokumentatsiooni kui need, mis töötavad väliste teenustena. Alistamise kommentaaride väljad, isegi kui need on valikulised, loovad võimaluse salvestada kliinilist arutluskäiku, mis muidu läheks kaotsi. Praktikad peaksid samuti tuvastama, millised tööriistad kvalifitseeruvad EL-i meditsiiniseadmete määruse alusel meditsiiniseadmeteks ja dokumenteerima nende kasutamist vastavalt.