Klinische beslissingsondersteuningstools zijn inmiddels standaard aanwezig in de eerste- en tweedelijnszorg. Ze zijn geïntegreerd in voorschrijfworkflows, markeren afwijkende uitslagen, suggereren differentiaaldiagnoses en stimuleren verwijzingen. Maar ondanks alle aandacht voor de vraag of deze tools werken, is er opvallend weinig oog voor een fundamentelere kwestie: wat gebeurt er met hun output zodra een zorgverlener deze heeft gezien? In de meeste gevallen verdwijnt deze. Een waarschuwing verschijnt, de zorgverlener bevestigt deze, en het medisch dossier bevat geen spoor van de interactie. Deze kloof tussen de groeiende verfijning van klinische beslissingsondersteuning en de inconsistentie waarmee de output wordt vastgelegd in het medisch dossier heeft concrete gevolgen voor patiëntveiligheid, medisch-juridische verantwoordelijkheid en het vermogen van zorgsystemen om te leren van het daadwerkelijke gebruik van deze tools.

Hoe de output van klinische beslissingsondersteuning er in de praktijk uitziet

Klinische beslissingsondersteuning (CDS) output is niet één type informatie. Een review gepubliceerd in BMC Medical Informatics and Decision Making onderscheidt verschillende categorieën CDS-output die zorgverleners tegenkomen tijdens de routinezorg: suggesties voor differentiaaldiagnose, waarschuwingen voor geneesmiddelinteracties en contra-indicaties, doseringswaarschuwingen, risicostratificatiescores (zoals sepsis- of verslechteringsscores), herinneringen voor preventieve zorg en aanbevelingen voor verwijzingen of onderzoek.

Het formaat van deze outputs varieert sterk, afhankelijk van hoe diep de CDS-tool is geïntegreerd in het medisch dossiersysteem. Medische dossiersystemen met ingebedde CDS kunnen waarschuwingen direct tonen binnen voorschrijf-, aanvraag- of documentatieworkflows. Deze verschijnen als onderbrekende pop-ups, passieve banners, ingebedde aanvraagsets of vooraf gebouwde sjablonen. Tools die buiten het medisch dossiersysteem opereren en output terugvoeren via een interface brengen extra complexiteit met zich mee, omdat de output een systeemgrens moet overschrijden voordat deze kan worden vastgelegd.

Naarmate generatieve large language models (LLM's, grote taalmodellen) hun intrede doen in medische dossieromgevingen, breidt het scala aan CDS-outputtypes zich verder uit. Het omvat nu ook narratieve samenvattingen, gestructureerde aanbevelingen en realtime documentatiesuggesties op basis van consultinhoud. In één systematische review van 196 studies die LLM's gebruikten met real-world medische dossiergegevens, was klinische beslissingsondersteuning goed voor het grootste aandeel van de geïdentificeerde use-cases: 62,2 procent.

De drie manieren waarop praktijken momenteel omgaan met documentatie van beslissingsondersteuning

In de eerste- en tweedelijnszorg zijn drie brede benaderingen te onderscheiden voor het documenteren van CDS-output in de praktijk.

De output volledig negeren. De waarschuwing verschijnt, de zorgverlener leest deze en er wordt niets vastgelegd. Dit is de meest voorkomende uitkomst bij waarschuwingen met lage prioriteit of die vaak terugkeren. Onderzoek naar alert fatigue (waarschuwingsmoeheid) bij Vanderbilt University Medical Center laat zien dat het onderscheid tussen bruikbare en niet-bruikbare CDS-waarschuwingen cruciaal is voor de vraag of enige output het medisch dossier bereikt. Wanneer waarschuwingen als irrelevant of storend worden ervaren, is afwijzen zonder documentatie de standaardreactie.

Informele narratieve vastlegging. De zorgverlener verwerkt de essentie van een CDS-aanbeveling in vrije-tekstnotities zonder deze toe te schrijven aan een tool. Een notitie kan bijvoorbeeld vastleggen dat een geneesmiddelinteractie is overwogen en een dosis is aangepast, zonder te vermelden dat een CDS-waarschuwing de aanleiding was. Deze benadering bewaart enige klinische redenering in het dossier, maar levert geen opvraagbare gegevens over CDS-gebruik. Het is dan niet te controleren of specifieke tools bepaalde beslissingen hebben beïnvloed.

Gestructureerde of gemarkeerde invoer. De CDS-output wordt vastgelegd als een discreet datapunt, automatisch door het medisch dossiersysteem wanneer een waarschuwing verschijnt, of handmatig door de zorgverlener als gecodeerde invoer. Het overzicht van het Merck Manual over op medische dossiers gebaseerde CDS merkt op dat medische dossiersystemen kunnen registreren wanneer CDS-prompts worden getoond en of er naar is gehandeld, wat meting van richtlijnnaleving ondersteunt. Deze mogelijkheid hangt volledig af van hoe het CDS-systeem is ingericht en of het medisch dossiersysteem deze gegevens kan vastleggen.

Elke benadering heeft een praktische reden. Output negeren is vaak een reactie op tijdsdruk bij hoge waarschuwingsvolumes. Narratieve vastlegging weerspiegelt klinische gewoonte en de centrale rol van de vrije-tekstnotitie in de meeste documentatieculturen. Gestructureerde invoer vereist medische dossierinfrastructuur die veel zorginstellingen nog niet hebben.

Waarom documentatiebenaderingen variëren tussen praktijken

De variatie in hoe CDS-output wordt gedocumenteerd is niet willekeurig. Ze weerspiegelt reële verschillen op vier vlakken: medische dossiercapaciteit, workflowontwerp, klinische cultuur en regelgevende duidelijkheid.

Medische dossiercapaciteit is wellicht de meest concrete beperking. Een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde trials van in medische dossiers geïntegreerde CDS maakte een duidelijk onderscheid tussen CDS-systemen waarbij zowel input- als outputfuncties zijn ingebouwd in het medisch dossiersysteem, en systemen die als externe dienst functioneren. Waar CDS buiten het medisch dossiersysteem opereert, wordt de output mogelijk helemaal niet vastgelegd. De review sloot expliciet systemen uit die gegevens verzamelden los van het medisch dossier, en benadrukte dit als een structurele documentatiekloof.

Workflowontwerp bepaalt of het documenteren van CDS-output extra handelingen van de zorgverlener vraagt of automatisch gebeurt. Een JAMIA Open-studie die CDS-tools evalueerde gebouwd op Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), Clinical Quality Language (CQL) en SNOMED CT in een academisch medisch centrum, vond aanzienlijke variatie in hoe nauwkeurig CDS-aanbevelingen verschenen in verschillende zorgsettings. Fout-positieve percentages verschilden tussen de spoedeisende hulp en poliklinieken. Waar CDS onnauwkeurig of inconsistent verschijnt, ontwikkelen zorgverleners informele workarounds die zelden formele documentatie omvatten.

Klinische cultuur bepaalt wat zorgverleners de moeite waard vinden om vast te leggen. In settings waar CDS wordt gezien als een achtergrondcontrole in plaats van een klinische input, bestaat er weinig professionele norm rond het documenteren van de output. Een mixed-method case study naar CDS-adoptie in een zorgsysteem met meerdere locaties vond een zeer lage opname van CDS-tools ondanks educatieve outreach. Dit laat zien hoe organisatorische en culturele factoren betrokkenheid bij CDS volledig kunnen onderdrukken, laat staan documentatie van de output.

Regelgevende duidelijkheid is momenteel beperkt. Er bestaat geen universele standaard die voorschrijft hoe CDS-output moet worden gedocumenteerd in het medisch dossier. Richtlijnen van beroepsorganisaties en zorgsystemen zijn gefragmenteerd. Een landelijk onderzoek naar mobiel CDS-gebruik vond dat de subjectieve ervaring van zorgverleners met CDS-tools in de praktijk sterk varieert, wat samenhangt met het ontbreken van gestandaardiseerde documentatieverwachtingen.

De medisch-juridische implicaties van het wel of niet vastleggen van beslissingsondersteuningsprompts

De medisch-juridische consequenties van CDS-documentatie zijn aanzienlijk en in de meeste rechtsgebieden nog niet volledig uitgekristalliseerd.

De kernvraag is deze: als een CDS-tool een klinisch belangrijke waarschuwing heeft gegeven en de zorgverlener daarop heeft gehandeld, kan het ontbreken van enig verslag van die waarschuwing de klinische redenering minder zorgvuldig doen lijken dan deze was. Omgekeerd, als de zorgverlener afweek van de aanbeveling, kan het ontbreken van een vastgelegde rechtvaardiging lastig te verdedigen zijn als de uitkomst later ter discussie staat.

Verschillende specifieke vragen komen hierbij op.

Vormt ongedocumenteerde CDS-output een onvolledig medisch dossier? Er is momenteel geen definitief juridisch antwoord op deze vraag in de meeste rechtsgebieden. Het algemene principe dat medische dossiers de redenering achter klinische beslissingen moeten weerspiegelen, suggereert dat waar een CDS-tool een beslissing wezenlijk heeft beïnvloed, de rol ervan traceerbaar zou moeten zijn.

Wat betekent het ontbreken van een gelogde waarschuwing bij een betwiste uitkomst? Onderzoek naar fouten in gedistribueerde CDS-systemen beschrijft hoe architectonische keuzes, zoals clock drift (tijdsverschillen tussen systemen), timingproblemen met databeschikbaarheid en asynchrone verwerking over partnersystemen, ertoe kunnen leiden dat CDS-waarschuwingen ongemerkt uitblijven. Als een waarschuwing die had moeten verschijnen dat niet deed, en er geen monitoring aanwezig was om de fout te detecteren, zal het medisch dossier geen waarschuwing en geen reactie tonen. Dit creëert een documentatiekloof die niet te onderscheiden is van een situatie waarin de waarschuwing verscheen en werd genegeerd.

Leidt het documenteren van de waarschuwing tot extra aansprakelijkheidsrisico? Deze zorg wordt soms geuit door zorgverleners. De gedachte is dat als een CDS-waarschuwing wordt vastgelegd en de zorgverlener vervolgens afwijkt, het dossier bewijs levert van een afwijking van een gemarkeerde aanbeveling. In de praktijk signaleren experts op het gebied van klinisch bestuur juist het omgekeerde risico: het ontbreken van gedocumenteerde redenering voor een override is moeilijker te verdedigen dan een vastgelegde klinische rechtvaardiging.

De bewijsbasis hiervoor is nog in ontwikkeling. De medisch-juridische implicaties van AI-ondersteunde beslissingsondersteuningsdocumentatie zijn nog nauwelijks getoetst in jurisprudentie in de meeste Europese rechtsgebieden. De specifieke verplichtingen voor zorgverleners zijn in veel settings nog onduidelijk.

Hoe de Medische Hulpmiddelenverordening de documentatievraag vormgeeft

De regelgevende classificatie van een CDS-tool heeft directe gevolgen voor documentatieverwachtingen, hoewel het pad van regelgeving naar klinische dossierpraktijk niet altijd vanzelfsprekend is.

Onder de EU Medical Device Regulation (MDR, Medische Hulpmiddelenverordening) brengt software die wordt geclassificeerd als medisch hulpmiddel specifieke verplichtingen voor fabrikanten met zich mee. Dit betreft in grote lijnen software bedoeld voor een medisch doel, zoals diagnose, preventie, monitoring of behandeling. Deze verplichtingen omvatten klinische evaluatie, post-market surveillance (markttoezicht na introductie) en het bijhouden van een technisch dossier. Voor CDS-tools die als medisch hulpmiddel gelden, moeten fabrikanten aantonen dat hun output klinisch valide is en dat het systeem presteert zoals bedoeld.

Voor klinische omgevingen die deze tools inzetten, creëert MDR-classificatie van een CDS-systeem een indirecte documentatieverwachting. Als de tool een gereguleerd medisch hulpmiddel is, maakt het gebruik ervan in klinische besluitvorming deel uit van het zorgpad van de patiënt. Het medisch dossier zou dat zorgpad moeten weerspiegelen. Dit leidt niet tot een specifiek voorgeschreven documentatieformaat, maar versterkt wel het argument dat CDS-output van een gereguleerde tool traceerbaar moet zijn in het medisch dossier.

De AHRQ Clinical Decision Support Innovation Collaborative (CDSiC), die in 2024 vier jaar werk afrondde aan evidence-based, interoperabele en publiek beschikbare CDS, identificeerde best practices voor het gebruik van CDS ter verbetering van klinische besluitvorming. Het werk aan deelbare en interoperabele CDS is hier direct relevant. Interoperabiliteitsstandaarden zoals CDS Hooks en FHIR zijn ontworpen om CDS-output gestructureerd en controleerbaar tussen systemen te laten stromen, wat essentieel is voor consistente documentatie.

Wat gestructureerde documentatie van klinische beslissingsondersteuning daadwerkelijk zou vereisen

Overgaan van informele, inconsistente vastlegging naar gestructureerde documentatie van CDS-activiteit vereist veranderingen op zowel dossier- als workflowniveau. De onderdelen van een gestructureerde aanpak omvatten:

• Discrete datavelden binnen het medisch dossiersysteem om vast te leggen dat een CDS-waarschuwing verscheen, wat deze aanbeval en wanneer

• Attributiemetadata die aangeeft welke tool de output genereerde, welke versie draaide en wat de specifieke aanbeveling was

• Een verslag van de reactie van de zorgverlener: of de aanbeveling werd geaccepteerd, aangepast of genegeerd

• Een rechtvaardigingsveld voor overrides, waarin de klinische redenering wordt vastgelegd die de zorgverlener ertoe bracht af te wijken van de suggestie

• Een audittrail die de CDS-output koppelt aan het specifieke consult en patiëntdossier

In medische dossiers geïntegreerde CDS-systemen die vooraf gebouwde evidence-based sjablonen en ingebedde zorgpaden gebruiken, kunnen een deel van deze vastlegging automatiseren, maar alleen als de CDS voldoende is geïntegreerd om gestructureerde gegevens te genereren in plaats van ongestructureerde waarschuwingen.

De workflowkosten van deze aanpak mogen niet worden onderschat. Onderzoek naar AI-implementatie in ziekenhuisgeneeskunde laat zien dat slecht geïmplementeerde digitale tools de werkdruk en burn-out van zorgverleners verhogen, zelfs als hun doel is de last te verminderen. Het toevoegen van verplichte documentatievelden voor CDS-output zonder de workflow te vereenvoudigen, brengt precies dit risico met zich mee. Hetzelfde artikel benadrukt dat AI-tools moeten worden ingebed in klinische redeneringsprocessen door doordacht workflowontwerp, een principe dat direct van toepassing is op documentatie.

Een kwalitatieve evaluatie van een AI-ondersteund CDS-systeem voor chirurgische bloedbestelling liet zien dat zorgverleners een verhoogde verificatielast verwachtten als zorgpunt. Dit weerspiegelt een breder patroon waarin gestructureerde documentatievereisten worden ervaren als extra taken in plaats van workflowverbeteringen, tenzij het interfaceontwerp ze actief ondersteunt.

Het override-probleem: wanneer zorgverleners afwijken van aanbevelingen voor beslissingsondersteuning

Zorgverleners negeren routinematig en terecht CDS-waarschuwingen. Onderzoek naar overrides van geneesmiddelveiligheidswaarschuwingen in geautomatiseerde arts-aanvraagsystemen vond dat een aanzienlijk deel van de overrides klinisch gerechtvaardigd is. De waarschuwing verscheen terecht, maar de zorgverlener had patiëntspecifieke redenen om toch door te gaan. Het probleem is niet dat overrides plaatsvinden, maar dat de redenering erachter vrijwel nooit wordt vastgelegd.

Een kwalitatieve studie van alert fatigue bij jonge artsen in Australische ziekenhuizen liet zien dat alert fatigue zich uitstrekt over een continuüm. Het wordt beïnvloed door waarschuwingsontwerp, institutionele normen, informatie-overload en individuele kenmerken van zorgverleners, zoals eerdere ervaring met specifieke waarschuwingen.

Dit is belangrijk omdat het override-verslag aantoonbaar het meest klinisch en medisch-juridisch relevante onderdeel van CDS-documentatie is. Een zorgverlener die een CDS-aanbeveling accepteert en erop handelt, krijgt steun voor zijn beslissing. Een zorgverlener die een aanbeveling negeert, oefent zelfstandig klinisch oordeel uit. Dat oordeel, als het later onjuist blijkt, zal worden onderzocht. Het ontbreken van een vastgelegde override-rationale betekent dat het medisch dossier alleen de beslissing toont, niet de onderliggende redenering.

Analyse van override-gedrag bij Vanderbilt gebruikte GPT-4 om vrije-tekst override-opmerkingen van zorgverleners samen te vatten. Waar opmerkingen werden vastgelegd, onthulden ze klinisch coherente redenering die CDS-optimalisatie kon ondersteunen. Opmerkingvastlegging is echter inconsistent en vaak optioneel, waardoor de meest waardevolle documentatie het minst betrouwbaar wordt verkregen.

Hoe goede praktijk er nu uitziet, voordat standaarden bijkomen

Er bestaat nog geen universele standaard voor hoe CDS-output moet worden gedocumenteerd in het medisch dossier. Bij afwezigheid daarvan kan een set praktische vragen praktijken helpen hun huidige aanpak te beoordelen en te verbeteren.

Vragen voor individuele zorgverleners:

• Wanneer een CDS-waarschuwing een klinische beslissing beïnvloedt, is die invloed dan terug te vinden in de notitie?

• Wanneer een CDS-aanbeveling wordt genegeerd, wordt de reden voor die override dan vastgelegd?

• Is er een verschil in documentatiepraktijk tussen waarschuwingen van gereguleerde medische hulpmiddelen en die van niet-gereguleerde tools?

Vragen voor praktijkleiders en klinisch bestuur:

• Legt het medisch dossiersysteem vast welke CDS-waarschuwingen verschenen tijdens een consult, en of er naar is gehandeld?

• Is er een consistente aanpak in de praktijk voor het documenteren van CDS-output, of verschilt dit per zorgverlener?

• Als een patiëntuitkomst wordt betwist, kan de praktijk dan aantonen welke CDS-tools in gebruik waren, wat ze aanbevalen en hoe zorgverleners reageerden?

• Zijn CDS-tools die kwalificeren als medische hulpmiddelen onder de MDR als zodanig geïdentificeerd, en wordt hun gebruik dienovereenkomstig vastgelegd?

Structurele overwegingen:

• CDS-tools die diep zijn geïntegreerd in het medisch dossiersysteem zullen eerder controleerbare documentatie genereren dan tools die als externe dienst functioneren.

• Override-opmerkingsvelden, zelfs als ze optioneel zijn, bieden een kans om klinische redenering vast te leggen die anders verloren zou gaan.

• Gedistribueerde CDS-architecturen introduceren faalmodi, zoals stille waarschuwingsonderdrukking, die actieve monitoring vereisen om te detecteren. Documentatiekloven kunnen systeemfouten weerspiegelen in plaats van zorgverlenergedrag.

De huidige praktijk in de meeste settings blijft ver achter bij wat gestructureerde CDS-documentatie zou vereisen. De kloof tussen de verfijning van de ingezette tools en de consistentie waarmee hun output wordt vastgelegd, vormt een reëel patiëntveiligheids- en bestuursrisico. Dit risico zal waarschijnlijk toenemende regelgevende en professionele aandacht krijgen naarmate AI-ondersteunde klinische beslissingsondersteuning breder en consequenter wordt ingezet.

Veelgestelde vragen

▶ Welke soorten output produceren klinische beslissingsondersteuningstools?

Klinische beslissingsondersteuningstools produceren verschillende soorten output tijdens de routinezorg. Dit omvat suggesties voor differentiaaldiagnose, waarschuwingen voor geneesmiddelinteracties en contra-indicaties, doseringswaarschuwingen, risicostratificatiescores, herinneringen voor preventieve zorg en aanbevelingen voor verwijzingen of onderzoek. Naarmate large language models hun intrede doen in medische dossieromgevingen, breidt het scala zich uit met narratieve samenvattingen, gestructureerde aanbevelingen en realtime documentatiesuggesties op basis van consultinhoud.

▶ Hoe documenteren zorgverleners momenteel de output van klinische beslissingsondersteuning?

Er zijn drie brede benaderingen te onderscheiden. De eerste is de output volledig negeren, wat de meest voorkomende reactie is op waarschuwingen met lage prioriteit of die vaak terugkeren. De tweede is informele narratieve vastlegging, waarbij de zorgverlener de essentie van een aanbeveling verwerkt in vrije-tekstnotities zonder deze toe te schrijven aan een tool. De derde is gestructureerde of gemarkeerde invoer, waarbij de output wordt vastgelegd als een discreet datapunt, automatisch door het medisch dossiersysteem of handmatig door de zorgverlener. De meeste settings vertrouwen op de eerste twee benaderingen.

▶ Waarom varieert documentatie van output van klinische beslissingsondersteuning zo veel tussen praktijken?

De variatie weerspiegelt reële verschillen op vier vlakken. Medische dossiercapaciteit bepaalt of het systeem überhaupt gestructureerde CDS-gegevens kan vastleggen. Workflowontwerp bepaalt of documentatie extra handelingen van de zorgverlener vraagt of automatisch gebeurt. Klinische cultuur bepaalt wat zorgverleners belangrijk vinden om vast te leggen. Regelgevende duidelijkheid is momenteel beperkt, zonder universele standaard die voorschrijft hoe CDS-output moet worden gedocumenteerd.

▶ Wat zijn de medisch-juridische risico's van het niet documenteren van klinische beslissingsondersteuningswaarschuwingen?

Als een klinische beslissingsondersteuningstool een belangrijke waarschuwing gaf en de zorgverlener daarop handelde, kan het ontbreken van enig verslag de klinische redenering minder zorgvuldig doen lijken dan deze was. Als de zorgverlener afweek van de aanbeveling zonder een rechtvaardiging vast te leggen, kan die afwijking lastig te verdedigen zijn als de uitkomst later wordt betwist. Experts op het gebied van klinisch bestuur zien vaker het ontbreken van gedocumenteerde redenering als het grotere risico, in plaats van het vastleggen van de waarschuwing zelf.

▶ Kan een klinische beslissingsondersteuningswaarschuwing stil falen zonder dat de zorgverlener het weet?

Ja. Onderzoek naar fouten in gedistribueerde klinische beslissingsondersteuningssystemen beschrijft hoe architectonische keuzes, zoals clock drift, timingproblemen met databeschikbaarheid en asynchrone verwerking over partnersystemen, ertoe kunnen leiden dat waarschuwingen ongemerkt uitblijven. Als een waarschuwing die had moeten verschijnen dat niet deed, en er geen monitoring aanwezig was om de fout te detecteren, zal het medisch dossier geen waarschuwing en geen reactie tonen. Dit creëert een documentatiekloof die niet te onderscheiden is van een situatie waarin de waarschuwing verscheen en werd genegeerd.

▶ Hoe beïnvloedt de EU Medische Hulpmiddelenverordening de documentatie van klinische beslissingsondersteuning?

Onder de EU Medical Device Regulation kan software bedoeld voor een medisch doel, zoals diagnose, preventie, monitoring of behandeling, kwalificeren als medisch hulpmiddel. Waar een klinische beslissingsondersteuningstool deze classificatie heeft, maakt het gebruik ervan in klinische besluitvorming deel uit van het zorgpad van de patiënt. Dit versterkt het argument dat output van een gereguleerde tool traceerbaar moet zijn in het medisch dossier, hoewel er momenteel geen specifiek voorgeschreven documentatieformaat bestaat.

▶ Wat zou gestructureerde documentatie van klinische beslissingsondersteuningsactiviteit daadwerkelijk vereisen?

Gestructureerde documentatie vraagt om discrete datavelden binnen het medisch dossiersysteem om vast te leggen dat een waarschuwing verscheen, wat deze aanbeval en wanneer. Ook zijn attributiemetadata nodig die de tool en versie identificeren, een verslag van de reactie van de zorgverlener, een rechtvaardigingsveld voor overrides en een audittrail die de output koppelt aan het specifieke consult en patiëntdossier. In medische dossiers geïntegreerde klinische beslissingsondersteuningssystemen kunnen een deel van deze vastlegging automatiseren, maar alleen als de tool voldoende is geïntegreerd om gestructureerde gegevens te genereren in plaats van ongestructureerde waarschuwingen.

▶ Waarom is het documenteren van overrides van klinische beslissingsondersteuning bijzonder belangrijk?

Het override-verslag is aantoonbaar het meest klinisch en medisch-juridisch relevante onderdeel van de documentatie van klinische beslissingsondersteuning. Een zorgverlener die een aanbeveling negeert, oefent zelfstandig klinisch oordeel uit. Dat oordeel zal worden onderzocht als de uitkomst later wordt betwist. Onderzoek dat GPT-4 gebruikte om vrije-tekst override-opmerkingen te analyseren, vond dat waar opmerkingen werden vastgelegd, deze klinisch coherente redenering onthulden die ook toekomstige tooloptimalisatie kon ondersteunen. Opmerkingvastlegging is momenteel inconsistent en vaak optioneel.

▶ Verhoogt het toevoegen van gestructureerde documentatievereisten de werkdruk van zorgverleners?

Dat kan. Onderzoek naar AI-implementatie in ziekenhuisgeneeskunde laat zien dat slecht geïmplementeerde digitale tools de werkdruk en burn-out van zorgverleners verhogen, zelfs als het doel is de last te verminderen. Een kwalitatieve evaluatie van een AI-ondersteund klinisch beslissingsondersteuningssysteem voor chirurgische bloedbestelling liet zien dat zorgverleners een verhoogde verificatielast verwachtten als zorgpunt. Het toevoegen van verplichte documentatievelden zonder de workflow te vereenvoudigen, brengt precies dit risico met zich mee.

▶ Welke praktische stappen kunnen praktijken nu nemen om documentatie van klinische beslissingsondersteuning te verbeteren?

Praktijken kunnen beginnen met controleren of het medisch dossiersysteem vastlegt welke waarschuwingen verschenen tijdens een consult en of er naar is gehandeld. Klinische beslissingsondersteuningstools die diep zijn geïntegreerd in het medisch dossiersysteem zullen eerder controleerbare documentatie genereren dan tools die als externe dienst functioneren. Override-opmerkingsvelden, zelfs als ze optioneel zijn, bieden een kans om klinische redenering vast te leggen die anders verloren zou gaan. Praktijken moeten ook nagaan welke tools kwalificeren als medisch hulpmiddel onder de EU Medical Device Regulation en het gebruik daarvan dienovereenkomstig documenteren.