Format för journalanteckningar och övergångar i psykiatrisk vård

Journalanteckningar känns sällan brådskande mitt under ett samtal. En terapeuts uppmärksamhet är riktad mot patienten i rummet — deras affekt, deras språk, ögonblicket av tvekan före ett svårt avslöjande. Anteckningen skrivs i efterhand, ofta snabbt, ofta i slutet av en lång dag. Ändå kan den anteckningen en dag vara det enda som står mellan en ny terapeut och en patient de aldrig har träffat, som bär på en historia de snabbt behöver förstå. Terapeutbyten sker ständigt inom europeiska psykiatriska vårdtjänster: genom föräldraledighet, omstrukturering av patientgrupper, omorganisation av verksamheter, personalomsättning och patienter som flyttar mellan regioner. I vart och ett av dessa ögonblick bygger den inkommande klinikern upp en klinisk bild nästan helt utifrån det som har dokumenterats. Hur den bilden beskrivs, dess format, struktur och dokumentationsvanor — allt detta avgör hur mycket av den som faktiskt överlever.

Varför överlämnanden inom psykiatrin ställer högre krav på dokumentationen

Inom många medicinska områden förlitar sig kliniska överlämnanden starkt på objektiv data. Ett blodprov, en bilddiagnostik, en operationsanteckning — dessa överför mening med relativt hög precision oavsett vem som skrivit dem eller hur. Psykiatrin är annorlunda. Den terapeutiska relationen i sig är ett kliniskt verktyg. Behandlingsrationalen är ofta implicit, formad av månader av formuleringsarbete som kanske aldrig har dokumenterats i sin helhet. Riskbanor inom psykiatrin är dynamiska och kontextberoende på sätt som motstår enkel sammanfattning.

En patient som för sex månader sedan bedömdes som högrisk och nu är stabil har en helt annan klinisk bild än en vars risk gradvis har ökat. Ändå kan dokumentationen för båda se ytligt likadan ut.

En NHS-granskning från 2025 publicerad i BJPsych Open granskade 45 patientjournaler inom psykiatriska vårdtjänster i Rotherham, Sheffield och Doncaster. Den fann att 62 procent saknade ett överlämnande dokumenterat i det rekommenderade SBAR-formatet (Situation, Bakgrund, Bedömning, Rekommendation), medan 28 procent saknade epikris helt. Fem patienter hade varken epikris eller dokumenterat överlämnande av något slag. En parallell granskning vid Sheffield Teaching Hospitals visade att 65 procent av patienterna som återvände från akutmottagningen till en psykiatrisk enhet för äldre saknade dokumenterat överlämnande vid återkomsten, och utskrivningsbrev anlände mer än 48 timmar senare — vid det laget hade viktiga insatser redan försenats.

Detta är inte undantagsfall. De illustrerar det vanliga gapet mellan vad kliniker vet och vad de skriver, ett gap som blir ett patientsäkerhetsproblem i samma ögonblick som vården byter händer.

Begreppet här är klinisk meningsförlust: skillnaden mellan vad en avgående terapeut förstått om en patient och vad den inkommande terapeuten kan återskapa utifrån journalen. Formatet är en av huvudfaktorerna som avgör hur stort det gapet blir.

De två dominerande formaten för journalanteckningar: strukturerade och narrativa

Inom europeiska psykiatriska vårdmiljöer används två huvudsakliga tillvägagångssätt för journalanteckningars format, ofta med hybridvarianter däremellan.

Strukturerade anteckningar, såsom SOAP (Subjektivt, Objektivt, Bedömning, Plan), DAP (Data, Bedömning, Plan) och BIRP (Beteende, Intervention, Respons, Plan), organiserar kliniska observationer i fördefinierade fält. Varje sektion har en bestämd funktion, och klinikern fyller i dem enligt ett konsekvent schema.

Narrativa format tillåter klinikern att skriva i löpande text och följa logiken i det kliniska mötet snarare än en mall. Resonemang, patientens eget språk och sessionens relationella nyanser kan fångas på sätt som strukturerade fält inte alltid rymmer.

I praktiken använder många terapeuter hybridmetoder, med strukturerade rubriker och fritext inom varje sektion. Journalsystemets utformning påverkar ofta detta val lika mycket som individuell preferens.

Vad strukturerade format överför väl, och var de brister

Argumentet för strukturerade format vid överlämnande är enkelt. Konsekvens över sessioner gör det lättare för en inkommande terapeut att snabbt överblicka en journal och hitta specifika informationskategorier. Riskstatus, läkemedelsändringar och aktuella symtom återfinns på förutsägbara platser.

Strukturerade format stödjer även klinisk kodning, granskning och den typ av informationsutvinning som journalsystem och kvalitetsförbättringsprocesser kräver. För en inkommande terapeut som snabbt behöver prioritera en patientgrupp är en konsekvent strukturerad journal enklare att navigera än en samling idiosynkratiska prosatexter.

Begränsningarna är också väldokumenterade. Strukturerade format kan förenkla bort nyanser. De fördefinierade fälten i SOAP eller DAP är inte utformade med psykoterapins komplexitet i åtanke. De passar bättre för medicinska konsultationer där subjektiva besvär, objektiva fynd, bedömning och plan följer en relativt linjär logik. I psykoterapi kan bedömningen av en session bero på relationella observationer som inte passar in i ett enskilt fält.

Viktigare är att strukturerade format ofta registrerar vad som observerats utan att förklara varför ett visst kliniskt beslut fattades. En inkommande terapeut som läser en strukturerad anteckning ser kanske att en traumafokuserad metod använts, men förstår inte varför den avgående terapeuten valde just den modaliteten eller vilken formulering som låg till grund för valet.

Forskning om överlämnanden mellan kristeam och slutenvårdspsykiatriska enheter visade att klinisk information såsom psykiatrisk anamnes och psykiskt status överfördes konsekvent, men information om patientpreferenser rapporterades betydligt mindre tillförlitligt. Strukturerade format kan förstärka detta gap om mallen saknar fält för preferensbaserad information.

Vad narrativa format bevarar, och var de skapar risk

Narrativa anteckningar, när de är välskrivna, kan förmedla kliniskt resonemang på ett sätt som strukturerade format har svårt att matcha. En erfaren inkommande terapeut som läser en detaljerad narrativ beskrivning av en session kan ofta återskapa behandlingsrationalen, förstå formuleringen och få en känsla för patientens röst. Detta inkluderar det specifika språk patienten använder, de metaforer som varit terapeutiskt verksamma och ögonblicken av motstånd eller genombrott.

Riskerna med narrativa format är reella, och de förvärras vid överlämnande. Utan konsekvent struktur kan kritisk information, särskilt riskstatus, vara inbäddad i texten snarare än tydligt markerad, vilket gör den svårare att hitta under tidspress. Kvaliteten beror starkt på den avgående klinikerns skrivvanor: en terapeut som skriver rika, reflekterande anteckningar producerar en helt annan journal än en som skriver kortfattat och beskrivande. Den kognitiva belastningen på den inkommande terapeuten ökar när hen måste läsa och sammanfatta långa narrativa anteckningar över flera sessioner för att få fram den kliniska bilden som en välstrukturerad journal kan ge vid en enda genomläsning.

En essä från 2026 i Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing om kognitiv säkerhet inom psykiatrisk omvårdnad föreslår ett ramverk för kognitiv brandvägg — principer för att organisera klinisk information så att de viktigaste ledtrådarna är lättare att hitta vid beslutsfattande. Artikeln menar att när nyckelinformation är svår att hitta lägger kliniker mer tid på att söka och kontrollera, med mindre tid kvar för bedömning, kontinuitet och terapeutiskt arbete. Detta gäller direkt för den inkommande terapeuten som läser en obekant narrativ journal under press från patientgruppen.

Vad en inkommande terapeut tillförlitligt kan rekonstruera från befintliga journaler

Oavsett format tillåter en välskött klinisk journal vanligtvis en inkommande terapeut att återskapa:

• Det presenterade problemet och anledningen till remiss

• Diagnos eller arbetsformulering (där dokumenterad)

• Läkemedelshistorik och eventuella förändringar över tid

• Dokumenterade riskhändelser, inklusive tidigare kriser, självskada eller sjukhusvistelse

• Den övergripande behandlingsprocessen, inklusive vilken modalitet som använts, antal sessioner och uppsatta mål

• Eventuella formella utfallsmått registrerade under behandlingsepisoden

Vad som ofta går förlorat, eller i bästa fall är osäkert, är svårare att lista exakt, eftersom dess frånvaro ofta är osynlig för den inkommande terapeuten tills ett kliniskt ögonblick avslöjar det. Vanliga luckor inkluderar:

• Patientens nuvarande emotionella baslinje, som kan skilja sig från deras baslinje vid första kontakten

• Det specifika språket, metaforerna eller inramningarna som varit terapeutiskt användbara

• Informella säkerhetsöverenskommelser eller förståelser som aldrig formaliserats skriftligt

• Den relationella dynamik som format engagemanget, inklusive vad som byggt förtroende och vad som skapat avbrott

• Vad som prövats och inte fungerat, samt det kliniska resonemanget bakom att överge det

• Patientens egen beskrivning av vad som varit hjälpsamt

Forskning om övergångar från barn- och ungdomspsykiatri (CAMHS) till vuxenpsykiatri i Devon fann att bristfällig dokumentation vid överlämnande var direkt kopplad till avhopp från vården och försämrad psykisk hälsa hos unga. Detta resultat speglar inte bara saknad information utan även den kliniska kostnaden av att en inkommande kliniker måste bygga upp den terapeutiska relationen från grunden, utan det sammanhang som bra anteckningar kunde ha gett.

Europeiska standarder för klinisk dokumentation relevanta för psykiatriska anteckningar

Terapeuter som arbetar i Europa verkar inom ett lapptäcke av dokumentationskrav som varierar beroende på land, yrke och vårdmiljö, men vissa gemensamma principer finns.

Enligt dataskyddsförordningen (GDPR) måste klinisk dokumentation vara korrekt, relevant och inte sparas längre än nödvändigt för sitt syfte. Kravet på korrekthet har direkta konsekvenser för kvaliteten på journalanteckningar: en anteckning som utelämnar en betydande klinisk utveckling, eller dokumenterar den otydligt, kanske inte uppfyller standarden även om den är formellt komplett.

I Storbritannien kräver NHS Englands standarder för journalföring att kliniska journaler ska vara aktuella, läsbara och tillräckliga för att möjliggöra kontinuitet i vården genom att en annan kliniker kan ta över. Denna standard lyfter explicit fram dokumentationens roll som överlämnandeinstrument. Professionella organisationer som British Psychological Society och British Association for Counselling and Psychotherapy publicerar vägledningar som förstärker detta och betonar att anteckningar bör skrivas med tanke på att en annan kliniker kan behöva använda dem.

I Nederländerna, Tyskland och de nordiska länderna kräver nationella ramverk för klinisk dokumentation i psykiatriska miljöer på liknande sätt att journaler stödjer kontinuitet i vården. De måste innehålla tillräcklig information för att en behandlande kliniker som inte var närvarande vid det ursprungliga mötet ska kunna förstå patientens kliniska situation. Detaljerna i formatkraven varierar, men den underliggande principen är densamma: anteckningar måste vara begripliga för en läsare som saknar kontexten av den terapeutiska relationen.

De kärnelement en journalanteckning bör innehålla för att stödja säkert överlämnande

Följande representerar en minimistandard för psykiatriska journalanteckningar inriktade på säker överföring av patientgrupper. Den är formatoberoende: dessa element kan införlivas i SOAP, DAP, BIRP, narrativa eller hybridmetoder.

• Klinisk formulering eller arbetshypotes: En kort beskrivning av hur klinikern förstår patientens svårigheter, inte bara diagnos, utan det förklarande ramverk som vägleder behandlingen

• Observationer på sessionsnivå kopplade till behandlingsmål: Vad som observerats eller diskuterats i sessionen, tydligt kopplat till de mål behandlingen syftar till

• Dokumenterad riskstatus: Aktuell risknivå, eventuella förändringar sedan senaste sessionen och det kliniska resonemanget bakom bedömningen, tydligt markerat snarare än inbäddat i narrativ

• Terapeutisk metod och rational: Vilken modalitet eller teknik som används, och varför, inklusive eventuella anpassningar för denna patient

• Patientrapporterad upplevelse: Där det är kliniskt relevant, patientens egen beskrivning av sina framsteg, inklusive vad de upplever som hjälpsamt eller mindre hjälpsamt

• Behandlingsförlopp: En tydlig indikation på var behandlingen befinner sig — om det är tidigt engagemang, aktiv intervention, konsolidering eller närmar sig utskrivning — så att en inkommande terapeut snabbt kan orientera sig

• Vad som inte har fungerat: Metoder som prövats och övergetts, med kort motivering

En irländsk kvalitetsförbättringsstudie från 2025 publicerad i BMJ Open Quality visade att införandet av ett standardiserat elektroniskt överlämnandeverktyg enligt ISBAR-formatet (Identifiera, Situation, Bakgrund, Bedömning, Rekommendation) i akuta psykiatriska miljöer mätbart förbättrade överlämnandekvaliteten, minskade fel och ökade klinisk transparens. Studiens författare noterade att införandet av strukturerade elektroniska överlämnandessystem gav påtagliga förbättringar av vårdkvaliteten, ett fynd som stödjer värdet av konsekventa dokumentationsrutiner även när det specifika formatet varierar.

Hur anteckningsformat samspelar med journalsystemens utformning i praktiken

Många terapeuter väljer inte sitt dokumentationsformat fritt. Journalsystem inför begränsningar som påverkar, och ibland undergräver, kvaliteten på anteckningar för överlämnandets skull. Vanliga strukturella problem inkluderar:

• Fritextfält som är för korta för att rymma meningsfullt kliniskt resonemang

• Obligatoriska kodfält som passar dåligt för psykoterapiverksamhet, vilket tvingar kliniker att välja koder som inte korrekt speglar mötet

• Systemarkitekturer som gömmer tidigare sessionsanteckningar bakom flera navigeringssteg, vilket gör det svårt för en inkommande terapeut att överblicka behandlingshistoriken

• Mallar utformade för medicinska konsultationer som saknar fält för formulering, terapeutisk rational eller patientrapporterad upplevelse

Forskning om tillgång till journalsystem i psykiatriska miljöer i USA visade att endast 36 procent av psykiatriska vårdgivare arbetade i organisationer som gav patienter elektronisk tillgång till sina psykiatriska journaler. Denna siffra speglar hur varierande journalsystemens utformning och organisationspolicy är inom sektorn, och hur ofta enskilda kliniker arbetar i system som inte är anpassade till deras dokumentationsbehov.

En fallstudieanalys från 2024 av FLOW-programmet, som använde journalsystemdata för att identifiera patienter som var aktuella för övergång mellan psykiatri och primärvård, fann att framgångsrika överlämnanden inte bara berodde på vilken information som registrerats utan även på hur den var organiserad och tillgänglig i systemet. Detta understryker den strukturella dimensionen av dokumentationskvalitet.

Där journalsystemens utformning är otillräcklig är lösningen inte att överge dokumentationsstandarder, utan att komplettera systemet. Kliniker kan använda fritextfält strategiskt, lägga in en kort formuleringssammanfattning med jämna mellanrum och säkerställa att riskstatus registreras på ett sätt som är sökbart oavsett var det placeras i mallen.

Praktiska steg terapeuter kan ta för att förbättra överlämnandekvaliteten i sina anteckningar

Följande vägledning gäller oavsett vilket format en terapeut använder eller vilket journalsystem de arbetar i.

Skriv en kort formuleringssammanfattning med jämna mellanrum. En enda formuleringsanteckning i början av behandlingen blir snabbt inaktuell. En kort uppdatering var sjätte till åttonde session, eller vid varje betydande klinisk förändring, ger en inkommande terapeut en aktuell referenspunkt istället för att kräva att de rekonstruerar formuleringen från individuella sessionsanteckningar.

Flagga riskstatus tydligt, inte bara narrativt. Riskinformation som är inbäddad i löpande text är lätt att missa under tidspress. Även i ett narrativt format bör riskstatus finnas på en konsekvent, sökbar plats, oavsett om det är ett särskilt fält, en fetstilt rad eller en standardfras som signalerar dess närvaro.

Notera vad som inte har fungerat, och varför. Inkommande terapeuter har lika stor nytta av att veta vad som bör undvikas som av att veta vad som bör fortsätta. En kort notering om metoder som prövats och övergetts, med det kliniska resonemanget, förhindrar upprepning av ineffektiva interventioner och stödjer informerad behandlingsplanering.

Skriv med en tänkt läsare i åtanke. Varje anteckning ska kunna stå för sig själv, vara läsbar och kliniskt meningsfull för en kollega som aldrig har träffat patienten. Om en anteckning skulle vara svårbegriplig för en kompetent kollega utan bakgrundskunskap är den inte tillräcklig som överlämnandematerial.

Registrera patientens eget språk och inramningar. De specifika ord en patient använder för att beskriva sin upplevelse, deras metaforer, självbedömningar och fraser som haft terapeutisk betydelse — allt detta är en del av den kliniska bilden. De är också bland det första som går förlorat vid övergång. En kort anteckning om dessa, där det är kliniskt relevant, ger en inkommande terapeut en startpunkt för den terapeutiska relationen som ingen strukturerad mall kan generera automatiskt.

Använd inte dokumentationsbörda som skäl att skriva mindre. Forskning visar att dokumentationsbörda är kopplad till utbrändhet och minskad terapeutisk närvaro. Lösningen är effektivare dokumentationsprocesser, inte tunnare anteckningar. Kvaliteten på den kliniska journalen vid övergångar är en patientsäkerhetsfråga. Det administrativa trycket som gör grundlig dokumentation svår är en systemfråga. Båda är verkliga, och att blanda ihop dem leder till anteckningar som inte tjänar något av syftena väl.

Ett ramverk för minimidatauppsättning för elektroniskt omvårdnadsöverlämnande, utvecklat över flera kliniska specialiteter inklusive psykiatri, fann att en generisk strukturerad datauppsättning behövde vara flexibel och anpassningsbar till patientens kontext. Detta stödjer hybridmetoden som många terapeuter redan använder, förutsatt att kärnelementen alltid finns med.

Dokumentation som kliniskt överlämnandeverktyg

Journalanteckningar ses ibland som administrativa krav, pappersarbete som följer på det egentliga terapeutiska arbetet. I det ögonblick en patient byter terapeut vänds den bilden. Anteckningen blir det kliniska mötet, såvitt den inkommande terapeuten vet. Allt den avgående terapeuten förstått — formuleringen, riskbanan, den relationella dynamiken, behandlingsrationalen — existerar för den inkommande klinikern endast i den mån det har dokumenterats.

Varken strukturerade eller narrativa format är i sig överlägsna för överlämnandets skull. Strukturerade format erbjuder konsekvens och överblickbarhet. Narrativa format kan förmedla resonemang och patientens röst. Det viktiga är om anteckningarna besvarar de frågor en inkommande terapeut faktiskt behöver svar på: Vad är denna patients nuvarande kliniska bild? Vad har prövats, och varför? Var finns risken, och hur har den förändrats? Var befinner sig behandlingen?

Bevisen från NHS-granskningar, kvalitetsförbättringsstudier och forskning om kliniska överlämnanden är tydliga: dokumentationsbrister vid vårdövergångar inom psykiatrin är vanliga, och deras konsekvenser — inklusive försenade insatser, avhopp från vården och klinisk försämring — är mätbara. Formatet för en journalanteckning är inte en stilfråga. Det är ett strukturellt beslut med direkta konsekvenser för vad som överlever när en patient kliver in i en ny terapeuts rum för första gången.

Vanliga frågor

Varför spelar format för journalanteckningar roll för psykiatriska överlämnanden?

När en patient byter terapeut blir den kliniska journalen den enda informationskällan den inkommande klinikern har. Allt den avgående terapeuten förstått — formuleringen, riskbanan, behandlingsrationalen — existerar för den inkommande klinikern endast i den mån det har dokumenterats. Formatet avgör hur mycket av den förståelsen som överlever övergången.

Hur vanliga är dokumentationsbrister vid övergångar inom psykiatrisk vård?

En NHS-granskning från 2025 publicerad i BJPsych Open granskade 45 patientjournaler inom psykiatriska vårdtjänster i Rotherham, Sheffield och Doncaster. Den fann att 62 procent saknade ett överlämnande dokumenterat i det rekommenderade SBAR-formatet, och 28 procent saknade epikris helt. Fem patienter hade varken epikris eller dokumenterat överlämnande av något slag.

Vilka är de huvudsakliga formaten för journalanteckningar som används i psykiatriska miljöer?

Två huvudsakliga tillvägagångssätt används inom europeiska psykiatriska vårdmiljöer. Strukturerade format — såsom SOAP (Subjektivt, Objektivt, Bedömning, Plan), DAP (Data, Bedömning, Plan) och BIRP (Beteende, Intervention, Respons, Plan) — organiserar kliniska observationer i fördefinierade fält. Narrativa format tillåter klinikern att skriva i löpande text och följa logiken i det kliniska mötet. Många terapeuter använder hybridmetoder, med strukturerade rubriker och fritext inom varje sektion.

Vad överför en strukturerad journalanteckning väl, och var brister den?

Strukturerade format gör det enklare för en inkommande terapeut att hitta specifika informationskategorier, såsom riskstatus, läkemedelsändringar och presenterade symtom, på förutsägbara platser. De stödjer även klinisk kodning och granskning. Begränsningen är att de kan förenkla bort nyanser. De tenderar att registrera vad som observerats utan att förklara varför ett visst kliniskt beslut fattats, och de saknar ibland fält för patientpreferenser eller behandlingsrational.

Vad bevarar en narrativ journalanteckning, och var skapar den risk vid överlämnande?

Narrativa anteckningar, när de är välskrivna, kan förmedla kliniskt resonemang, behandlingsrational och patientens eget språk på sätt som strukturerade format har svårt att matcha. Riskerna ökar vid överlämnande: kritisk information som riskstatus kan vara inbäddad i texten snarare än tydligt markerad, vilket gör den svårare att hitta under tidspress. Den kognitiva belastningen på den inkommande terapeuten ökar när hen måste läsa och sammanfatta långa narrativa anteckningar för att få fram den kliniska bilden.

Vilken information går oftast förlorad när en patient byter terapeut?

Oavsett format misslyckas kliniska journaler ofta med att bevara patientens nuvarande emotionella baslinje, det specifika språket och metaforerna som varit terapeutiskt användbara, informella säkerhetsöverenskommelser som aldrig dokumenterats, den relationella dynamik som format engagemanget, vad som prövats och inte fungerat samt patientens egen beskrivning av vad som varit hjälpsamt.

Vilka kärnelement bör en psykiatrisk journalanteckning innehålla för att stödja säkert överlämnande?

En minimistandard för överlämnandeklara psykiatriska journalanteckningar inkluderar: en klinisk formulering eller arbetshypotes, observationer på sessionsnivå kopplade till behandlingsmål, dokumenterad riskstatus tydligt markerad snarare än inbäddad i narrativ, den terapeutiska metoden och rationalen, patientrapporterad upplevelse där det är kliniskt relevant, en tydlig indikation på behandlingsförloppet, samt en kort notering om metoder som prövats och övergetts med det kliniska resonemanget bakom.

Vad kräver europeiska standarder för klinisk dokumentation av psykiatriska journalanteckningar?

Enligt dataskyddsförordningen (GDPR) måste klinisk dokumentation vara korrekt, relevant och inte sparas längre än nödvändigt. I Storbritannien kräver NHS Englands standarder för journalföring att kliniska journaler ska vara aktuella, läsbara och tillräckliga för att möjliggöra kontinuitet i vården. I Nederländerna, Tyskland och de nordiska länderna kräver nationella ramverk på liknande sätt att journaler innehåller tillräcklig information för att en behandlande kliniker som inte var närvarande vid det ursprungliga mötet ska förstå patientens kliniska situation.

Hur påverkar journalsystemens utformning kvaliteten på psykiatriska överlämnandanteckningar?

Många terapeuter väljer inte sitt dokumentationsformat fritt. Journalsystem kan införa begränsningar som försämrar överlämnandekvaliteten, till exempel för korta fritextfält, obligatoriska kodfält som passar dåligt för psykoterapiverksamhet, systemarkitekturer som gömmer tidigare anteckningar bakom flera navigeringssteg och mallar utformade för medicinska konsultationer som saknar fält för formulering eller patientrapporterad upplevelse. Där systemdesignen är otillräcklig kan kliniker använda fritextfält strategiskt och lägga in korta formuleringssammanfattningar med jämna mellanrum.

Vilka praktiska steg kan terapeuter ta för att göra sina anteckningar mer överlämnandeklara?

Terapeuter kan skriva en kort formuleringsuppdatering var sjätte till åttonde session, eller vid varje betydande klinisk förändring. Riskstatus bör finnas på en konsekvent, sökbar plats snarare än inbäddad i texten. Anteckningar bör notera vad som inte fungerat och varför, för att undvika upprepning av ineffektiva insatser. Varje anteckning bör vara läsbar och kliniskt meningsfull för en kompetent kollega som aldrig träffat patienten. Där det är kliniskt relevant bör patientens eget språk och inramningar dokumenteras, eftersom dessa ofta är bland det första som går förlorat vid övergång.