Kliiniline kodeerimine on NHS-i keskmes, kui räägime sellest, kuidas patsiendiandmeid salvestatakse, jagatakse ja tõlgendatakse. Iga dokumenteeritud diagnoos, iga teostatud protseduur ja iga ravitav seisund loob andmeid. Ilma järjepideva ja struktureeritud viisita nende andmete kogumiseks muutub keeruliseks ravi koordineerimine, teenuste täpne rahastamine või mustrite tuvastamine populatsioonides. NHS-i süsteemides töötavate kliiniliste administraatorite jaoks kujundab nende protsesside aluseks olevate kodeerimisstandardite mõistmine seda, kuidas andmeid hoitakse, kuidas need liiguvad organisatsioonide vahel ning kuidas kliiniline dokumentatsioon muudetakse praktiliseks teabeks.

Mis on kliinilise kodeerimise standardid ja miks need on olulised?

Kliiniline kodeerimine muudab kliinilise teabe (diagnoosid, sümptomid, protseduurid, leiud) standardiseeritud, masinloetavateks koodideks. Need koodid võimaldavad tervishoiuorganisatsioonidel suhelda järjepidevalt erinevate süsteemide, keskkondade ja riikide vahel.

NHS-is toetab kliiniline kodeerimine mitut olulist funktsiooni:

• Patsiendi ohutus: Täpsed kodeeritud andmed tagavad, et erinevates ravisüsteemides töötavatel kliinikutel on juurdepääs järjepidevale ja struktureeritud teabele patsiendi ajaloo kohta.

• NHS-i rahastamine ja tellimine: Kodeeritud statsionaarsed episoodid määravad Healthcare Resource Group (HRG) klassifikatsioonid, mis mõjutavad otseselt haiglavõrgu tariife ja rahastuse eraldamist.

• Riiklik statistika ja teadusuuringud: Kodeeritud andmed toetavad rahvatervise järelevalvet, suremuse aruandlust ja epidemioloogilisi uuringuid.

• Süsteemide koostalitlusvõime: Standardiseeritud koodid võimaldavad haiguslugude süsteemidel vahetada struktureeritud andmeid usaldusväärselt esmatasandi, eriarstiabi ja kogukonna ravi vahel.

Ilma järjepideva kodeerimiseta halveneb andmekvaliteet NHS-i andmekogumites kiiresti. See raskendab ravivajaduste tuvastamist, ressursside eraldamist ja populatsiooni tervise analüüsi.

Kolm peamist Ühendkuningriigis kasutatavat kliinilise kodeerimise standardit

Ühendkuningriigi tervishoiuasutustes kasutatakse kõige sagedamini kolme kodeerimissüsteemi: SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodid. Igaühel neist on oma roll:

• SNOMED CT on kohustuslik kliiniline terminoloogia teabe salvestamiseks ravikohas NHS-i haiguslugude süsteemides.

• ICD-10 on rahvusvaheline klassifikatsioonisüsteem, mida kasutatakse tagasiulatuvalt statsionaarsetele episoodidele haldus-, statistika- ja rahastamise eesmärkidel.

• Read-koodid on pärandsüsteem, mis on nüüdseks aegunud, kuid mis on endiselt põimitud aastakümnete pikkustesse ajaloolistesse perearsti andmetesse.

Nende süsteemide omavaheliste seoste ja iga süsteemi rakendusala mõistmine on hädavajalik kliinilistele administraatoritele, kes haldavad andmeid, andmevoogusid ja kodeerimise juhtimist.

SNOMED CT: Ühendkuningriigi peamine kliinilise terminoloogia standard

Mis on SNOMED CT ja kuidas see töötab

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms) on kõige põhjalikum kliinilise terminoloogia süsteem, mis on saadaval üle maailma. See pakub struktureeritud ja arvutatavat viisi kliiniliste leidude, diagnooside, protseduuride ja vaatluste salvestamiseks. Teavet saavad järjepidevalt mõista nii inimesed kui ka arvutisüsteemid.

Erinevalt vanematest loendipõhistest kodeerimissüsteemidest on SNOMED CT üles ehitatud kontseptsioonipõhisele arhitektuurile. Iga kliiniline kontseptsioon saab unikaalse numbrilise identifikaatori, eelistatud termini, sünonüümid ja määratletud seoste komplekti teiste kontseptsioonidega. See hierarhiline ja relatsiooniline struktuur võimaldab kliinilist tähendust esitada täpsemalt, kui lihtsamad süsteemid seda suudavad.

Näiteks kontseptsioon nagu „tüüp 2 suhkurtõbi koos perifeerse neuropaatiaga" ei ole lihtsalt silt. SNOMED CT-s on sellel eksplitsiitsed seosed oma ülemkontseptsioonidega (suhkurtõbi, perifeerne neuropaatia). Süsteemid saavad nende andmete põhjal automaatselt järeldusi teha.

Kus SNOMED CT-d NHS-is kasutatakse

NHS England määras SNOMED CT kohustuslikuks terminoloogiaks kogu kliinilise dokumentatsiooni jaoks esmatasandi arstiabi haiguslugude süsteemides, rakendamise tähtajaga aprill 2018. Mandaat laiendati hiljem eriarstiabile, vaimse tervise ja kogukonna raviasutustele, tähtajaga aprill 2020.

Seda kinnitab NHS-i standardite kataloogi SNOMED CT kanne, mis loetleb selle aktiivse, kohustusliku riikliku teabestandardina vastavalt 2012. aasta tervise- ja sotsiaalhoiu seadusele.

Ühendkuningriik hooldab mitut riiklikku laiendust SNOMED CT põhiväljalaskele, mida haldab NHS England:

• UK Clinical Extension: Hõlmab NHS-ile spetsiifilisi kliinilisi kontseptsioone.

• UK Drug Extension: On integreeritud ravimite ja seadmete sõnastikuga (dm+d).

• UK Pathology Extension: Toetab laboratoorse ja patoloogia aruandlust.

Need laiendused tagavad, et SNOMED CT kajastab NHS-i praktika spetsiifilist kliinilist ja halduskonteksti, mitte ei tugine ainult rahvusvahelisele väljalaskele.

Šotimaal on Public Health Scotland kinnitanud, et SNOMED CT asendab Read-koodid riikliku kliinilise terminoloogiana nii esmatasandi kui ka eriarstiabi jaoks. Ülemineku ajakava erineb Inglismaa omast.

Kuidas SNOMED CT koodid on struktureeritud

SNOMED CT arhitektuur põhineb kolmel põhikomponendil:

• Kontseptsioonid: Iga unikaalne kliiniline idee saab püsiva numbrilise identifikaatori (näiteks 44054006 tüüp 2 suhkurtõve jaoks).

• Kirjeldused: Igal kontseptsioonil on eelistatud termin ja võib olla mitu sünonüümi. Kliinikud saavad salvestada loomulikus keeles, samal ajal kui süsteem seob selle aluseks oleva kontseptsiooniga.

• Seosed: Kontseptsioonid on omavahel seotud määratletud seoste kaudu (nt „on", „leiukoht" või „seotud morfoloogia"), luues semantilise võrgustiku, mitte lihtsalt loendi.

See struktuur muudab SNOMED CT oluliselt väljendusrikkamaks kui vanemad loendipõhised süsteemid nagu Read-koodid. See toetab ka ristkaardistamist teiste kodeerimissüsteemidega, sealhulgas ICD-10-ga. SNOMED CT-s salvestatud andmeid saab kasutada statistilistel ja halduslikel eesmärkidel ilma eraldi käsitsi kodeerimiseta.

SNOMED CT ja kliinilise otsuse tugi

SNOMED CT relatsiooniline struktuur muudab selle kaasaegsete kliiniliste süsteemide jaoks eriti väärtuslikuks. Kuna kontseptsioonid on ühendatud määratletud seoste kaudu, saavad haiguslugude platvormid kasutada SNOMED CT andmeid:

• Automaatsete kliiniliste hoiatuste käivitamiseks (näiteks sepsise sõelumine kodeeritud vaatluste põhjal).

• Populatsiooni tervise analüütika toetamiseks, tehes päringuid seotud kontseptsioonide kohta.

• Struktureeritud, arvutatavate sisendandmete pakkumiseks tehisintellektil põhinevaks kliinilise otsuse toetuseks.

Avaldatud torujuhe automaatseks südamepuudulikkuse diagnoosimiseks SNOMED CT abil näitas, kuidas struktureeritud kliinilisi märkmeid, kui need on järjepidevalt kodeeritud, saavad masinõppe mudelid töödelda diagnostilise täpsuse toetamiseks. See illustreerib kvaliteetsete kodeeritud andmete hilisemat väärtust ravikohas.

Uuringud hübriidsetest raamistikest kliiniliste kontseptsioonide eraldamiseks väljakirjutuskokkuvõtetest on samuti näidanud, et standardiseeritud terminoloogiad nagu SNOMED CT pakuvad struktureeritud alust, mida loomuliku keele töötlemise tööriistad vajavad kliinilise teabe usaldusväärseks eraldamiseks ja klassifitseerimiseks.

ICD-10: rahvusvaheline haiguste klassifikatsiooni standard

Mis on ICD-10 ja kes seda hooldab

ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) on Maailma Terviseorganisatsiooni hallatav süsteem. Seda kasutatakse üle maailma haiguste, seisundite, vigastuste ja surmapõhjuste kategoriseerimiseks. See kasutab tähtnumbrilisi koode, mis koosnevad tähest ja kuni neljast numbrist. Koodid klassifitseerivad kliinilisi seisundeid statistilistel ja halduslikel eesmärkidel.

ICD-10 erineb SNOMED CT-st nii eesmärgi kui ka ulatuse poolest. SNOMED CT salvestab kliinilist tähendust ravikohas suure detailsusega. ICD-10 grupeerib seisundeid kategooriatesse, mis sobivad epidemioloogiliseks analüüsiks, suremuse aruandluseks ja ressursside eraldamiseks.

Kuidas ICD-10-t Ühendkuningriigi eriarstiabis kasutatakse

NHS-i haiglates määravad koolitatud kliinilised kodeerijad ICD-10 koodid statsionaarsetele episoodidele pärast väljakirjutamist. See tagasiulatuv kodeerimisprotsess tugineb kliinilisele dokumentatsioonile (väljakirjutuskokkuvõtted, operatsioonimärkmed ja kliinilised kirjad). Kodeerijad määravad koodid, mis esindavad peamist diagnoosi, sekundaarseid diagnoose ja tüsistusi.

Need koodid täidavad eriarstiabis mitut olulist funktsiooni:

• HRG klassifikatsioon: ICD-10 koodid koos OPCS-4 protseduurikoodidega määravad iga episoodi Healthcare Resource Group'i, mis mõjutab otseselt makseid NHS-i riikliku tariifi alusel.

• Riiklik statistika: Kodeeritud episoodide andmed toetavad haigla episoodide statistikat (HES) ja riiklikke suremuse andmeid.

• Tellimine ja planeerimine: Koondatud kodeeritud andmed toetavad NHS-i tellimisotsuseid ja teenuste planeerimist.

Nagu NHS England'i juhised ICD-10 ja OPCS-4 kohta selgelt näitavad, on SNOMED CT ja ICD-10 rollid täiendavad, mitte konkureerivad. SNOMED CT toetab otsese ravi dokumenteerimist, samas kui ICD-10 ja OPCS-4 teenivad epidemioloogilisi, statistilisi ja tervishoiu juhtimise funktsioone.

ICD-10 ja OPCS-4 riiklikke kliinilise kodeerimise standardeid uuendatakse igal aastal. 1. aprillist 2025 kehtiv versioon on nüüd elektrooniliselt kättesaadav NHS-i klassifikatsioonide brauseri kaudu. Trükitud võrdlusraamatuid enam ei avaldata.

ICD-10 vs ICD-11: mida üleminek Ühendkuningriigi jaoks tähendab

WHO avaldas ICD-11 2019. aastal ja see jõustus rahvusvaheliselt jaanuaris 2022. ICD-11 pakub oluliselt moderniseeritud struktuuri, sealhulgas paremat vastavust SNOMED CT-ga, suuremat detailsust ja digitaalselt esmast disaini.

Ühendkuningriik valmistub praegu üleminekuks ICD-10-lt ICD-11-le. NHS-i kodeerimismeeskondade jaoks tähendab see lõpuks kodeerimise töövoogude, koolituse ja andmeinfrastruktuuri uuendamist, mis töötleb ja salvestab kodeeritud episoodide andmeid. Olemasolevad ICD-10-kodeeritud ajaloolised andmed peavad jääma kättesaadavaks ja tõlgendatavaks koos uute ICD-11-kodeeritud andmetega. See loob paralleelse töötamise perioodi, millel on olulised tagajärjed kliinilistele administraatoritele, kes haldavad andmete juhtimist.

Read-koodid: pärandsüsteem, mis on endiselt Ühendkuningriigi andmetes olemas

Mis on Read-koodid ja kust need pärinevad

Read-koodid töötati välja 1980. aastatel dr James Readi, Loughborough'i perearsti poolt. Need said järgnevate aastakümnete jooksul Ühendkuningriigi esmatasandi arstiabi standardseks kliiniliseks kodeerimissüsteemiks. Eksisteerib kaks peamist versiooni: Read Version 2 (Read v2) ja Clinical Terms Version 3 (CTV3), tuntud ka kui Read Version 3.

Mõlemad versioonid olid sügavalt põimitud peamistesse Inglismaal kasutatavatesse perearsti kliinilistesse süsteemidesse, sealhulgas EMIS ja Vision. Need salvestasid diagnoose, sümptomeid, ravimeid, uuringuid ja haldussündmusi miljonite patsientide andmetes.

Miks Read-koode peetakse pärandsüsteemiks

Read-koodidel on mitu struktuurset piirangut, mis lõpuks viisid nende aegumiseni:

• Hierarhilised vastuolud: Read-koodide klassifikatsiooni struktuuri ei rakendatud järjepidevalt, mis raskendas andmete usaldusväärset pärimist süsteemide vahel.

• Piiratud väljendusrikkus: Read-koodid kasutavad viietähelist tähtnumbrilist formaati, mis piirab kliinilise salvestamise detailsust ja nüansse võrreldes SNOMED CT kontseptsioonipõhise mudeliga.

• Rahvusvahelise koostalitlusvõime puudumine: Read-koodid on Ühendkuningriigile spetsiifiline süsteem, millel puudub rahvusvaheline ekvivalent, piirates nende kasulikkust piiriülese andmevahetuse või teadusuuringute jaoks.

Need piirangud on põhjus, miks NHS England määras ülemineku SNOMED CT-le. Read-koodid aegusid ametlikult esmatasandi arstiabis umbes 2018. aastal, samas kui eriarstiabi süsteemid pidid rakendama SNOMED CT märtsiks 2020.

Miks Read-koodid on täna endiselt olulised

Hoolimata nende aegumisest on Read-koodid kliiniliselt olulised ühe peamise põhjuse tõttu: aastakümnete pikkused patsientide andmed perearsti süsteemides sisaldavad Read-kodeeritud andmeid. Kliinilistele administraatoritele on sellel praktilised tagajärjed:

• Patsientide pikaajalised raviandmed, kes on olnud perearsti juures registreeritud paljude aastate jooksul, sisaldavad Read-kodeeritud ajalooliste andmete ja hiljutisemate SNOMED CT-kodeeritud kirjete segu.

• Täpne vastendamine Read-koodide ja SNOMED CT kontseptsioonide vahel on hädavajalik, et tagada ajalooliste andmete tõlgendatavus ja nende ohutu kasutamine kliinilistes otsustes.

• Teadusandmekogumid ja auditeerimise tööriistad, mis tuginevad ajaloolistele esmatasandi arstiabi andmetele, peavad arvestama Read-SNOMED üleminekuga, et vältida valesti klassifitseerimist.

UK LLC andmekogumi dokumentatsioon kinnitab, et Read-koodid aegusid esmatasandi arstiabis umbes 2018. aastal ja eriarstiabis märtsiks 2020, kuid märgib nende jätkuvat olemasolu ajaloolistes NHS England'i andmekogumites. See on praktiline reaalsus, millega pikaajaliste andmetega töötavad administraatorid regulaarselt kokku puutuvad.

Uuringud semantilise vastendamise väljakutsete kohta kohalike terminoloogiate tõlkimisel SNOMED CT-ks rõhutavad, et selline migratsioon ei ole lihtne. Tõlke- ja modelleerimisotsused toovad kaasa riske, kuna kontseptsioonid, mis näivad ekvivalentsed, võivad kanda peenelt erinevaid kliinilisi tähendusi. See rõhutab valideeritud vastendamise tööriistade ja juhtimise järelevalve tähtsust mis tahes terminoloogia ülemineku ajal.

Kuidas SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodid koos töötavad

Need kolm süsteemi ei välista üksteist. Praktikas sõltuvad NHS-i andmevood kõigi kolme mõistmisest ja nende omavahelisest seosest.

Üldine mudel toimib järgmiselt:

• Ravikohas salvestavad kliinikud SNOMED CT abil andmed oma haiguslugude süsteemi. See võimaldab kliinilise tähenduse salvestamist suure detailsusega ja toetab otsest patsiendi ravi.

• Pärast väljakirjutamist või episoodi lõpetamist tõlgivad koolitatud kliinilised kodeerijad kliinilise dokumentatsiooni ICD-10 (ja OPCS-4) koodideks haldus-, statistika- ja rahastamise eesmärkidel.

• Ajalooliste andmete puhul eksisteerivad Read-kodeeritud andmed perearsti süsteemidest koos SNOMED CT-kodeeritud andmetega, kusjuures ristkaardid pakuvad silda süsteemide vahel.

SNOMED International hooldab ristkaarte SNOMED CT ja ICD-10, ICD-O ning MedDRA vahel. Need poolautomaatsed kaardid, mida on valideerinud nii WHO kui ka SNOMED International, võimaldavad SNOMED CT-s salvestatud kliinilisi andmeid tõlkida ICD-10 klassifikatsioonideks aruandluse eesmärkidel. See vähendab vajadust täiesti eraldi käsitsi kodeerimise protsesside järele mõnes kontekstis.

Ristkaardistamine ei ole alati täiuslik üks-ühele tõlge. SNOMED CT suurem detailsus tähendab, et üks SNOMED CT kontseptsioon võib vastata laiemale ICD-10 kategooriale ning mõned kliinilised nüansid lähevad tõlkes paratamatult kaduma. See on tunnustatud piirang igasuguse ristkaardistamise puhul ning kodeerimise juhtimisraamistikud peavad sellega arvestama.

Kliiniline kodeerimine ja tehisintellekt: kuidas automatiseerimine maastikku muudab

Tehisintellekt (AI) muudab viisi, kuidas kliinilisi koode genereeritakse ja rakendatakse, mõjutades nii kodeerimise täpsust kui ka dokumenteerimise koormust.

AI-meditsiiniassistendid ja ümbritseva hääle tehnoloogia on nüüd võimelised töötlema kliinilist dokumentatsiooni (sealhulgas konsultatsioonide transkriptsioone ja väljakirjutuskokkuvõtteid) ning soovitama või genereerima struktureeritud kliinilisi koode. Sellel on mitu potentsiaalset kasu NHS-i töövoogude jaoks:

• Vähendatud dokumenteerimise koormus: Kliinikud kulutavad vähem aega koodide käsitsi valimisele haiguslugude liidestes, kui AI-tööriistad pakuvad sobivaid SNOMED CT kontseptsioone kliinilise narratiivi põhjal.

• Parem kodeerimise järjepidevus: Automaatsed soovitused, mis põhinevad struktureeritud terminoloogiatel, võivad vähendada varieeruvust selles, kuidas sarnaseid seisundeid kodeeritakse erinevate kliinikute või keskkondade vahel.

• Kiirem episoodide kodeerimine eriarstiabis: AI-toega tööriistad võivad toetada kliinilisi kodeerijaid asjakohaste ICD-10 koodide tuvastamisel väljakirjutuse dokumentatsioonist tõhusamalt.

Uuringud loomuliku keele töötlemise põhistest lähenemisviisidest diagnostilise koodi varieeruvusele on näidanud, et loomuliku keele töötlemine võib parandada kliinilise kodeerimise järjepidevust. See tuvastab juhtumeid, mis võivad käsitsi kodeerimise töövoogudes jääda märkamata või ebajärjepidevalt klassifitseeritud, eriti keerukate, mitme seisundiga patsientide puhul.

AI-toega kodeerimisel on siiski piirangud. Automaatsed süsteemid sõltuvad aluseks oleva kliinilise dokumentatsiooni kvaliteedist ja täielikkusest. Kui lähtetekst on ebaselge või puudulik, kajastuvad need puudused ka koodide soovitustes. Inimese järelevalve, olgu siis kliinikutelt, kes valivad koode ravikohas, või koolitatud kodeerijatelt, kes vaatavad üle AI-genereeritud soovitused, jääb hädavajalikuks kodeerimise täpsuse ja kliinilise juhtimise standardite tagamiseks.

Kes vastutab NHS-is kliinilise kodeerimise eest

Vastutus kliinilise kodeerimise eest NHS-is on jagatud kahe erineva rühma vahel, millest kumbki tegutseb erinevas keskkonnas, kasutades erinevaid tööriistu ja standardeid.

Esmatasandi arstiabis salvestavad kliinikud (perearstid, õed ja teised registreeritud praktikud) kodeeritud andmeid otse oma haiguslugude süsteemi ravikohas, kasutades SNOMED CT-d. Nende kodeeritud andmete täpsus sõltub kliinikute koolitusest, süsteemi seadistusest ning süsteemis saadaolevate mallide ja töövoogude kvaliteedist.

Eriarstiabis tõlgivad spetsialiseerunud kliinilise kodeerimise spetsialistid statsionaarse episoodi dokumentatsiooni ICD-10 ja OPCS-4 koodideks pärast patsiendi väljakirjutamist. NHS-i haiglate kliinilised kodeerijad on tavaliselt koolitatud riiklike standardite järgi ning paljudel on kvalifikatsioonid Institute of Health Records and Information Management (IHRIM) käest. Nende töö mõjutab otseselt haigla sissetulekut, riiklikku statistikat ja NHS-i andmekogumite terviklikkust.

Iga mudeli juhtimise tagajärjed on erinevad. Esmatasandi arstiabis on kodeerimise täpsus põimitud kliinilisse töövoogu ja seda on raske tagasiulatuvalt auditeerida ilma struktureeritud andmekvaliteedi programmideta. Eriarstiabis on kodeerimine eraldiseisev professionaalne funktsioon selgete kvaliteedistandardite, auditeerimise protsesside ja riikliku võrdlusanalüüsiga.

Kuna haiguslugude süsteemid muutuvad keerukamaks ja AI-toega kodeerimise tööriistad muutuvad levinumaks, on tõenäoline, et nende kahe mudeli vaheline piir muutub. Kliinilised kodeerijad töötavad üha enam koos automaatsete tööriistadega, mitte ainult paberi või PDF-dokumentatsiooni põhjal.

Peamised organisatsioonid ja ressursid, mis reguleerivad kliinilist kodeerimist Ühendkuningriigis

Mitmed organisatsioonid mängivad rolli kliinilise kodeerimise standardite kehtestamisel, hoidmisel ja reguleerimisel kogu NHS-is:

• NHS England vastutab SNOMED CT mandaadi ja järelevalve eest NHS-i teenuseosutajate üle Inglismaal ning ICD-10 ja OPCS-4 riiklike kliinilise kodeerimise standardite avaldamise eest.

• NHS Digital (nüüd integreeritud NHS England'isse) haldab Ühendkuningriigi SNOMED CT väljalaskeid, sealhulgas UK Clinical Extension, UK Drug Extension ja UK Pathology Extension, ning pakub NHS-i klassifikatsioonide brauserit.

• SNOMED International on mittetulundusühing, mis omab ja hooldab SNOMED CT põhiväljalaset ning avaldab ristkaarte ICD-10 ja teiste klassifikatsioonisüsteemidega.

• Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) hooldab ICD-10 ja ICD-11 ning koordineerib nende rahvusvahelist rakendamist.

Kliinilistele administraatoritele, kes otsivad täiendavaid tehnilisi üksikasju, on järgmised autoriteetsed lähtepunktid:

• NHS England'i juhised kliinilise kodeerimise ja SNOMED CT kohta pakuvad määratlusi ja standardeid NHS-i andmeelementide jaoks, sealhulgas kodeeritud kliiniliste andmete jaoks.

• NHS-i standardite kataloogi SNOMED CT kanne sätestab õigusliku aluse, rakendamise nõuded ja mandaadi praeguse staatuse.

• UK LLC kodeerimise juhised pakuvad selget, struktureeritud ülevaadet kõigist NHS England'i andmekogumites kasutatavatest kodeerimissüsteemidest, mis on kasulik administraatoritele, kes töötavad seotud või teadusuuringute kvaliteediga andmetega.

• ISD Scotland'i terminoloogia teenuste leht hõlmab Šoti NHS-i keskkondadele spetsiifilist kodeerimise maastikku.

Korduma kippuvad küsimused

▶ Mis on kliiniline kodeerimine ja miks see NHS-is oluline on

Kliiniline kodeerimine muudab kliinilise teabe (diagnoosid, sümptomid, protseduurid ja leiud) standardiseeritud, masinloetavateks koodideks. NHS-is toetab täpne kodeerimine patsiendi ohutust, haigla rahastamist, riiklikku statistikat ning haiguslugude süsteemide võimet vahetada struktureeritud andmeid usaldusväärselt esmatasandi, eriarstiabi ja kogukonna ravi vahel.

▶ Millised on kolm peamist Ühendkuningriigis kasutatavat kliinilise kodeerimise standardit

Kolm süsteemi, millega Ühendkuningriigi tervishoius kõige sagedamini kokku puututakse, on SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms), ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) ja Read-koodid. SNOMED CT on kohustuslik standard teabe salvestamiseks ravikohas. ICD-10-t rakendatakse tagasiulatuvalt statsionaarsetele episoodidele haldus- ja rahastamise eesmärkidel. Read-koodid on pärandsüsteem, mis on nüüdseks aegunud, kuid endiselt olemas aastakümnete pikkustes ajaloolistes perearsti andmetes.

▶ Kas SNOMED CT on NHS-is kohustuslik

Jah. NHS England määras SNOMED CT kohustuslikuks terminoloogiaks kogu kliinilise dokumentatsiooni jaoks esmatasandi arstiabi haiguslugude süsteemides, rakendamise tähtajaga aprill 2018. Mandaat laiendati eriarstiabile, vaimse tervise ja kogukonna raviasutustele, tähtajaga aprill 2020. See on loetletud aktiivse, kohustusliku riikliku teabestandardina vastavalt 2012. aasta tervise- ja sotsiaalhoiu seadusele.

▶ Kuidas ICD-10 erineb SNOMED CT-st

SNOMED CT salvestab kliinilist tähendust ravikohas suure detailsusega, toetades otsest patsiendi ravi ja kliinilise otsuse tuge. ICD-10 grupeerib seisundeid laiematesse kategooriatesse, mis sobivad epidemioloogiliseks analüüsiks, suremuse aruandluseks ja ressursside eraldamiseks. NHS-i haiglates määravad koolitatud kliinilised kodeerijad ICD-10 koodid tagasiulatuvalt pärast patsiendi väljakirjutamist, tuginedes väljakirjutuskokkuvõtetele ja kliinilistele kirjadele. Need kaks süsteemi on täiendavad, mitte konkureerivad.

▶ Miks on Read-koodid endiselt asjakohased, kui need on aegunud

Read-koodid aegusid ametlikult esmatasandi arstiabis umbes 2018. aastal ja eriarstiabis märtsiks 2020, kuid aastakümnete pikkused patsiendiandmed perearsti süsteemides sisaldavad endiselt Read-kodeeritud andmeid. Patsientidel, kes on olnud perearsti juures registreeritud paljude aastate jooksul, on pikaajalised andmed, mis sisaldavad nii Read-kodeeritud ajaloolisi kirjeid kui ka hiljutisemaid SNOMED CT-kodeeritud kirjeid. Täpne vastendamine kahe süsteemi vahel on hädavajalik ohutuks kliiniliste otsuste tegemiseks ja usaldusväärsete teadusandmekogumite loomiseks.

▶ Kuidas SNOMED CT, ICD-10 ja Read-koodid praktikas koos töötavad

Kliinikud salvestavad SNOMED CT abil andmeid oma haiguslugude süsteemis ravikohas. Pärast väljakirjutamist tõlgivad koolitatud kliinilised kodeerijad selle dokumentatsiooni ICD-10 ja OPCS-4 (Office of Population Censuses and Surveys Classification of Interventions and Procedures, version 4) koodideks haldus- ja rahastamise eesmärkidel. Ajalooliste andmete puhul asuvad Read-kodeeritud andmed kõrvuti SNOMED CT kirjetega, kusjuures ristkaardid pakuvad silda süsteemide vahel. SNOMED International hooldab ristkaarte SNOMED CT ja ICD-10 vahel, et toetada seda tõlget.

▶ Kuidas tehisintellekt muudab kliinilist kodeerimist NHS-is

AI-meditsiiniassistendid ja ümbritseva hääle tehnoloogia saavad nüüd töödelda kliinilist dokumentatsiooni, sealhulgas konsultatsioonide transkriptsioone ja väljakirjutuskokkuvõtteid, ning soovitada või genereerida struktureeritud kliinilisi koode. See võib vähendada kliinikute dokumenteerimise koormust, parandada kodeerimise järjepidevust ja aidata kliinilistel kodeerijatel tuvastada asjakohaseid ICD-10 koode väljakirjutuse dokumentatsioonist tõhusamalt. Inimese järelevalve jääb hädavajalikuks, kuna automaatsed süsteemid sõltuvad aluseks oleva kliinilise dokumentatsiooni kvaliteedist ja täielikkusest.

▶ Kes vastutab esmatasandi ja eriarstiabi kliinilise kodeerimise eest

Esmatasandi arstiabis salvestavad kliinikud (perearstid, õed ja teised registreeritud praktikud) kodeeritud andmeid otse oma haiguslugude süsteemi ravikohas, kasutades SNOMED CT-d. Eriarstiabis tõlgivad spetsialiseerunud kliinilise kodeerimise spetsialistid statsionaarse episoodi dokumentatsiooni ICD-10 ja OPCS-4 koodideks pärast väljakirjutamist. Paljudel NHS-i haigla kodeerijatel on kvalifikatsioonid Institute of Health Records and Information Management (IHRIM) käest ning nende töö mõjutab otseselt haigla sissetulekut ja riiklikku statistikat.

▶ Mida tähendab üleminek ICD-10-lt ICD-11-le NHS-i kodeerimismeeskondade jaoks

Maailma Terviseorganisatsioon avaldas ICD-11 2019. aastal ja see jõustus rahvusvaheliselt jaanuaris 2022. Ühendkuningriik valmistub praegu üleminekuks ICD-10-lt ICD-11-le. NHS-i kodeerimismeeskondade jaoks tähendab see lõpuks kodeerimise töövoogude, koolituse ja andmeinfrastruktuuri uuendamist. Olemasolevad ICD-10-kodeeritud ajaloolised andmed peavad jääma kättesaadavaks koos uute ICD-11-kodeeritud andmetega, luues paralleelse töötamise perioodi, millel on olulised tagajärjed kliinilistele administraatoritele, kes haldavad andmete juhtimist.

▶ Kust saavad kliinilised administraatorid leida autoriteetseid juhiseid NHS-i kodeerimise standardite kohta

NHS England avaldab juhiseid kliinilise kodeerimise ja SNOMED CT kohta, hõlmates määratlusi ja standardeid NHS-i andmeelementide jaoks. NHS-i standardite kataloogi SNOMED CT kanne sätestab õigusliku aluse ja mandaadi praeguse staatuse. UK LLC kodeerimise juhised pakuvad struktureeritud ülevaadet kõigist NHS England'i andmekogumites kasutatavatest kodeerimissüsteemidest. Šotimaa jaoks hõlmab ISD Scotland'i terminoloogia teenuste leht Šoti NHS-i keskkondadele spetsiifilist kodeerimise maastikku.