Kliniske beslutningsstøtteverktøy er nå en del av rutinen i både primær- og spesialisthelsetjenesten, innebygd i forskrivningsarbeidsflyter, flagging av unormale resultater, forslag til differensialdiagnoser og oppfordringer til henvisninger. Men til tross for all oppmerksomheten som er gitt til hvorvidt disse verktøyene fungerer, har det blitt viet bemerkelsesverdig lite oppmerksomhet til et mer grunnleggende spørsmål: Hva skjer med resultatet når en kliniker har sett det? I de fleste tilfeller forsvinner det. Et varsel utløses, en kliniker bekrefter det, og journalen inneholder ingen spor av at interaksjonen noensinne fant sted. Dette gapet mellom den økende sofistikeringen av klinisk beslutningsstøtte og inkonsekvent dokumentasjon av resultatene i journalen har reelle konsekvenser for pasientsikkerhet, medisinsk-juridisk ansvarlighet og helsetjenestens evne til å lære av hvordan klinikere faktisk bruker disse verktøyene.

Hvordan klinisk beslutningsstøtte faktisk ser ut i praksis

Klinisk beslutningsstøtte (CDS) er ikke én enkelt type informasjon. En oversiktsartikkel publisert i BMC Medical Informatics and Decision Making identifiserer flere distinkte kategorier av CDS-resultater som klinikere møter under rutinemessig behandling: forslag til differensialdiagnoser, advarsler om legemiddelinteraksjoner og kontraindikasjoner, doseringsadvarsler, risikostratifiseringsskårer (som sepsis- eller forverringsskårer), påminnelser om forebyggende behandling og anbefalinger om henvisning eller undersøkelser.

Formatet på disse resultatene varierer betydelig avhengig av hvor dypt CDS-verktøyet er integrert i journalsystemet. Journalsystemer med innebygd CDS kan levere varsler direkte i forskrivnings-, bestillings- eller dokumentasjonsarbeidsflyter, som vises som avbrytende pop-up-vinduer, passive bannere, innebygde bestillingssett eller forhåndsdefinerte maler. Verktøy som opererer utenfor journalsystemet og sender resultater tilbake via et grensesnitt, introduserer ytterligere kompleksitet, siden resultatet må krysse en systemgrense før det kan registreres noe sted.

Etter hvert som generative store språkmodeller (LLM-er) tas i bruk i journalsystemer, utvides spekteret av CDS-resultattyper ytterligere. Det inkluderer nå narrative sammendrag, strukturerte anbefalinger og sanntids dokumentasjonsforslag generert fra konsultasjonsinnhold. I en systematisk oversikt over 196 studier som brukte LLM-er med virkelige journaldata, utgjorde klinisk beslutningsstøtte den største andelen av identifiserte bruksområder med 62,2 prosent.

De tre måtene praksiser for øyeblikket håndterer dokumentasjon av beslutningsstøtte

På tvers av primær- og spesialisthelsetjenesten kan tre brede tilnærminger til dokumentasjon av CDS-resultater observeres i praksis.

Ignorere resultatet fullstendig. Varselet utløses, klinikeren leser det, og ingenting blir registrert. Dette er det vanligste utfallet for lavprioriterte eller hyppig tilbakevendende varsler. Forskning på varseltretthet ved Vanderbilt University Medical Center fant at skillet mellom handlingsbare og ikke-handlingsbare CDS-varsler er en kritisk faktor for om noe resultat når det kliniske notatet. Når varsler oppfattes som irrelevante eller forstyrrende, er avvisning uten dokumentasjon standardresponsen.

Uformell narrativ registrering. Klinikeren inkorporerer innholdet i en CDS-anbefaling i fritekstnotater uten å tilskrive det til et verktøy. Et notat kan registrere at en legemiddelinteraksjon ble vurdert og en dose justert, uten å indikere at et CDS-varsel utløste gjennomgangen. Denne tilnærmingen bevarer noe klinisk resonnement i journalen, men skaper ingen hentbare data om CDS-engasjement.

Strukturert eller flagget registrering. CDS-resultatet logges som et diskret datapunkt, enten automatisk av journalsystemet når et varsel utløses, eller manuelt av klinikeren som en kodet oppføring. Merck Manuals’ oversikt over journalbasert CDS bemerker at journalsystemer kan registrere når CDS-oppfordringer leveres og om de ble fulgt opp, noe som støtter måling av retningslinjeoverholdelse. Denne kapasiteten avhenger helt av hvordan CDS-systemet er konfigurert og om journalsystemet er designet for å fange opp disse dataene.

Hver tilnærming har en praktisk begrunnelse. Å ignorere resultater er ofte en tidsbesparende respons på store mengder varsler. Narrativ registrering gjenspeiler klinisk vane og fritekstnotatets sentrale rolle i de fleste dokumentasjonskulturer. Strukturert registrering krever journalinfrastruktur som mange miljøer ennå ikke har.

Hvorfor dokumentasjonstilnærminger varierer mellom praksiser

Variasjonen i hvordan CDS-resultater dokumenteres er ikke tilfeldig. Den gjenspeiler reelle forskjeller på tvers av fire dimensjoner: journalkapasitet, arbeidsflytdesign, klinisk kultur og regulatorisk klarhet.

Journalkapasitet er kanskje den mest konkrete begrensningen. En systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte studier av journalintegrert CDS trakk et meningsfullt skille mellom CDS-systemer der både inndata- og utdatafunksjoner er bygget inn i journalsystemet, og de som opererer som eksterne tjenester. Der CDS opererer utenfor journalsystemet, kan resultatet aldri bli fanget opp i journalen. Oversikten ekskluderte eksplisitt systemer som samlet inn data separat fra journalen.

Arbeidsflytdesign avgjør om dokumentasjon av CDS-resultater krever ytterligere trinn fra klinikeren eller skjer automatisk. En JAMIA Open-studie som evaluerte CDS-verktøy bygget på Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR), Clinical Quality Language (CQL) og SNOMED CT på tvers av et akademisk medisinsk senter, fant betydelig variasjon i hvor nøyaktig CDS-anbefalinger utløses i ulike behandlingsmiljøer. Falsk-positive rater varierte mellom akuttmottak og polikliniske praksiser. Der CDS utløses unøyaktig eller inkonsekvent, tilpasser klinikere seg ved å utvikle uformelle løsninger som sjelden inkluderer formell dokumentasjon.

Klinisk kultur former hva klinikere anser som verdt å registrere. I miljøer der CDS oppfattes som en bakgrunnssjekk snarere enn et klinisk innspill, er det liten profesjonell norm for dokumentasjon av resultatet. En kasusstudie med blandede metoder av CDS-adopsjon på tvers av et helsetjenestesystem med flere lokasjoner fant svært lav bruk av CDS-verktøy til tross for pedagogisk oppfølging.

Regulatorisk klarhet er for øyeblikket begrenset. Ingen universell standard pålegger hvordan CDS-resultater må dokumenteres i journalen, og veiledning fra profesjonelle organer og helsetjenester forblir fragmentert. En landsomfattende undersøkelse av mobil CDS-bruk fant at klinikeres subjektive opplevelse av CDS-verktøy i virkelige miljøer varierer betydelig.

De medisinsk-juridiske implikasjonene av å registrere, eller ikke registrere, beslutningsstøtteoppfordringer

De medisinsk-juridiske konsekvensene ved CDS-dokumentasjon er betydelige og ennå ikke fullt ut avklart i de fleste jurisdiksjoner.

Kjernespenningen er denne: Hvis et CDS-verktøy flagget et klinisk viktig varsel og klinikeren handlet på det, kan fraværet av registrering gjøre at det kliniske resonnementet fremstår som mindre grundig enn det faktisk var. Omvendt, hvis klinikeren avvek fra varselets anbefaling, kan fraværet av en registrert begrunnelse være vanskelig å forsvare hvis utfallet senere blir bestridt.

Flere spesifikke spørsmål oppstår.

Utgjør udokumentert CDS-resultat en ufullstendig journal? Det finnes for øyeblikket ikke noe entydig juridisk svar på dette spørsmålet i de fleste jurisdiksjoner. Det generelle prinsippet om at journaler skal gjenspeile resonnementet bak kliniske beslutninger tilsier at der et CDS-verktøy vesentlig påvirket en beslutning, bør dets rolle være sporbar.

Hva betyr fraværet av et logget varsel i et bestridt utfall? Forskning på distribuerte CDS-systemfeil beskriver hvordan arkitektoniske valg, inkludert klokkedrift, tidsrelaterte datatilgjengelighetsproblemer og asynkron prosessering på tvers av partnersystemer, kan føre til at CDS-varsler feiler stille. Hvis et varsel som skulle ha utløst ikke gjorde det, og ingen overvåking var på plass for å oppdage feilen, vil journalen ikke vise noe varsel og ingen respons. Dette skaper et dokumentasjonsgap som kan være umulig å skille fra en situasjon der varselet utløste og ble ignorert.

Skaper dokumentasjon av varselet ytterligere ansvarseksponering? Denne bekymringen blir noen ganger reist av klinikere. Logikken er at hvis et CDS-varsel er registrert og klinikeren deretter avvek fra det, skaper registreringen bevis på et avvik fra en flagget anbefaling. I praksis identifiserer eksperter på klinisk styring oftere den motsatte risikoen: Fraværet av dokumentert resonnement for en overstyring er vanskeligere å forsvare enn en registrert klinisk begrunnelse.

Evidensgrunnlaget her er fortsatt under utvikling. De medisinsk-juridiske implikasjonene av AI-assistert beslutningsstøttedokumentasjon har ennå ikke blitt testet grundig i rettspraksis i de fleste europeiske jurisdiksjoner, og de spesifikke forpliktelsene for klinikere forblir uklare i mange miljøer.

Hvordan medisinsk utstyrsregulering former dokumentasjonsspørsmålet

Den regulatoriske klassifiseringen av et CDS-verktøy har direkte implikasjoner for dokumentasjonsforventninger, selv om veien fra regulering til journalføringspraksis ikke alltid er åpenbar.

Under EUs medisinsk utstyrsforordning (MDR) har programvare som oppfyller terskelen for klassifisering som medisinsk utstyr spesifikke forpliktelser for produsenter. Programvare beregnet for et medisinsk formål, inkludert diagnose, forebygging, overvåking eller behandling, faller inn under dette. Disse kravene inkluderer klinisk evaluering, overvåking etter markedsføring og vedlikehold av en teknisk fil. For CDS-verktøy som kvalifiserer som medisinsk utstyr, må produsenter dokumentere at resultatet er klinisk gyldig og at systemet fungerer som tiltenkt.

For kliniske miljøer som tar i bruk disse verktøyene, skaper MDR-klassifiseringen av et CDS-system en indirekte dokumentasjonsforventning. Hvis verktøyet er et regulert medisinsk utstyr, er bruken av det i klinisk beslutningstaking en del av pasientens behandlingsforløp, og journalen bør gjenspeile dette. Dette oversettes ikke til et spesifikt pålagt dokumentasjonsformat, men det styrker argumentet om at CDS-resultater fra et regulert verktøy bør være sporbare i journalen.

AHRQ Clinical Decision Support Innovation Collaborative (CDSiC), som fullførte fire år med arbeid i 2024 med å utvikle evidensbasert, interoperabel og offentlig tilgjengelig CDS, identifiserte beste praksis for bruk av CDS for å forbedre klinisk beslutningstaking. Arbeidet med delbar og interoperabel CDS er direkte relevant her. Interoperabilitetsstandarder som CDS Hooks og FHIR er utviklet for å støtte CDS-resultater som flyter mellom systemer på en strukturert, reviderbar måte, noe som er en forutsetning for konsistent dokumentasjon.

Hva strukturert dokumentasjon av klinisk beslutningsstøtte faktisk ville kreve

Å gå fra uformell, inkonsekvent registrering til strukturert dokumentasjon av CDS-aktivitet ville kreve endringer både i journalsystemet og i arbeidsflyten. Komponentene i en strukturert tilnærming inkluderer:

• Diskrete datafelt i journalsystemet for å registrere at et CDS-varsel ble utløst, hva det anbefalte og når

• Attribusjonsmetadata som identifiserer hvilket verktøy som genererte resultatet, hvilken versjon som kjørte og hva den spesifikke anbefalingen var

• En registrering av klinikerens respons, om anbefalingen ble akseptert, modifisert eller overstyrt

• Et begrunnelsesfelt for overstyringer, som fanger det kliniske resonnementet som førte klinikeren til å avvike fra forslaget

• Et revisjonsspor som kobler CDS-resultatet til den spesifikke konsultasjonen og pasientjournalen

Journalintegrerte CDS-systemer som bruker forhåndsdefinerte evidensbaserte maler og innebygde behandlingsforløp kan automatisere noe av denne registreringen, men bare der CDS er tilstrekkelig integrert med journalsystemet til å generere strukturerte data i stedet for ustrukturerte varsler.

Arbeidsflytkostnaden ved denne tilnærmingen bør ikke undervurderes. Forskning på AI-implementering i sykehusmedisin fant at dårlig implementerte digitale verktøy øker klinikeres arbeidsbelastning og utbrenthet, selv når formålet er å redusere byrden. Å legge til obligatoriske dokumentasjonsfelt for CDS-resultater uten å forenkle den omkringliggende arbeidsflyten risikerer å skape nettopp dette utfallet. Samme artikkel understreker at AI-verktøy må innlemmes i kliniske resonneringsprosesser gjennom bevisst arbeidsflytdesign, et prinsipp som gjelder direkte for dokumentasjon.

En kvalitativ evaluering av et AI-aktivert CDS-system for kirurgisk blodbestilling fant at klinikere forventet økt verifiseringsbyrde som en bekymring. Dette gjenspeiler et bredere mønster der strukturerte dokumentasjonskrav oppleves som tilleggsoppgaver snarere enn arbeidsflytforbedringer, med mindre grensesnittdesignet aktivt støtter dem.

Overstyringsproblemet: når klinikere avviker fra beslutningsstøtteanbefalinger

Klinikere overstyrer rutinemessig og ofte berettiget CDS-varsler. Forskning på overstyringer av legemiddelsikkerhetsvarsler i datastyrte legeordresystemer fant at en betydelig andel av overstyringer er klinisk begrunnet. Varselet utløste korrekt, men klinikeren hadde pasientspesifikke grunner til å fortsette uansett. Problemet er ikke at overstyringer forekommer, men at resonnementet bak dem nesten aldri blir registrert.

En kvalitativ studie av varseltretthet som involverte yngre leger på tvers av australske sykehus, fant at varseltretthet opererer på et kontinuum, påvirket av varseldesign, institusjonelle normer, informasjonsoverbelastning og individuelle klinikerkjennetegn, inkludert tidligere erfaring med spesifikke varsler.

Dette er viktig fordi registrering av overstyringer uten tvil er den mest klinisk og medisinsk-juridisk betydningsfulle delen av CDS-dokumentasjonen. En kliniker som aksepterer en CDS-anbefaling og handler på den, får sin beslutning støttet. En kliniker som overstyrer en anbefaling, utøver uavhengig klinisk dømmekraft, og den dømmekraften – hvis den senere viser seg å ha vært feil – er det som vil bli gransket. Fraværet av en registrert overstyringsbegrunnelse betyr at journalen bare viser beslutningen, ikke resonnementet.

Analyse av overstyringsatferd ved Vanderbilt brukte GPT-4 til å oppsummere fritekst-overstyringskommentarer etterlatt av klinikere, og fant at der kommentarer ble fanget opp, avslørte de klinisk sammenhengende resonnement som kunne informere CDS-optimalisering. Kommentarregistrering er inkonsekvent og ofte valgfri, noe som betyr at den mest verdifulle dokumentasjonen er den minst pålitelig innhentede.

Hvordan god praksis ser ut nå, før standarder tar igjen

Ingen universell standard styrer ennå hvordan CDS-resultater skal dokumenteres i journalen. I fravær av en slik standard kan et sett med praktiske spørsmål hjelpe praksiser med å vurdere og forbedre sin nåværende tilnærming.

Spørsmål for individuelle klinikere:

• Når et CDS-varsel påvirker en klinisk beslutning, er den påvirkningen sporbar i notatet?

• Når en CDS-anbefaling blir overstyrt, er resonnementet for den overstyringen registrert?

• Er det et skille i dokumentasjonspraksis mellom varsler fra regulert medisinsk utstyr og de fra uregulerte verktøy?

Spørsmål for praksisledere og klinisk styring:

• Fanger journalsystemet opp hvilke CDS-varsler som ble utløst under en konsultasjon, og om de ble fulgt opp?

• Er det en konsistent tilnærming på tvers av praksisen til dokumentasjon av CDS-resultater, eller varierer det etter kliniker?

• Hvis et pasientutfall ble bestridt, kunne praksisen dokumentere hvilke CDS-verktøy som var i bruk, hva de anbefalte og hvordan klinikere responderte?

• Er CDS-verktøy som kvalifiserer som medisinsk utstyr under MDR identifisert som slike, og er bruken av dem dokumentert deretter?

Strukturelle hensyn:

• CDS-verktøy som er dypt integrert i journalsystemet er mer sannsynlige til å generere reviderbar dokumentasjon enn de som opererer som eksterne tjenester.

• Overstyringskommentarfelt, selv når de er valgfrie, gir en mulighet til å fange klinisk resonnement som ellers ville gått tapt.

• Distribuerte CDS-arkitekturer introduserer feilmodi, inkludert stille varselundertrykking, som krever aktiv overvåking for å oppdage. Dokumentasjonsgap kan gjenspeile systemfeil snarere enn klinikeratferd.

Nåværende praksis i de fleste miljøer ligger langt under det strukturert CDS-dokumentasjon ville kreve. Gapet mellom sofistikeringen i verktøyene som tas i bruk og konsistensen i hvordan resultatene registreres, utgjør en reell pasientsikkerhets- og styringsrisiko – en risiko som sannsynligvis vil tiltrekke seg økende regulatorisk og profesjonell oppmerksomhet etter hvert som AI-assistert klinisk beslutningsstøtte blir mer utbredt og mer konsekvensrik.

Ofte stilte spørsmål

▶ Hvilke typer resultater produserer kliniske beslutningsstøtteverktøy

Kliniske beslutningsstøtteverktøy produserer flere distinkte typer resultater under rutinemessig behandling. Disse inkluderer forslag til differensialdiagnoser, advarsler om legemiddelinteraksjoner og kontraindikasjoner, doseringsadvarsler, risikostratifiseringsskårer, påminnelser om forebyggende behandling og anbefalinger om henvisning eller undersøkelser. Etter hvert som store språkmodeller tas i bruk i journalsystemer, utvides spekteret til å inkludere narrative sammendrag, strukturerte anbefalinger og sanntids dokumentasjonsforslag generert fra konsultasjonsinnhold.

▶ Hvordan dokumenterer klinikere for øyeblikket klinisk beslutningsstøtteresultater

Tre brede tilnærminger observeres i praksis. Den første er å ignorere resultatet fullstendig, noe som er den vanligste responsen på lavprioriterte eller hyppig tilbakevendende varsler. Den andre er uformell narrativ registrering, der klinikeren inkorporerer innholdet i en anbefaling i fritekstnotater uten å tilskrive det til et verktøy. Den tredje er strukturert eller flagget registrering, der resultatet logges som et diskret datapunkt, enten automatisk av journalsystemet eller manuelt av klinikeren. De fleste miljøer benytter de to første tilnærmingene.

▶ Hvorfor varierer dokumentasjon av klinisk beslutningsstøtteresultater så mye mellom praksiser

Variasjonen gjenspeiler reelle forskjeller på tvers av fire dimensjoner. Journalkapasitet avgjør om systemet kan fange opp strukturerte CDS-data i det hele tatt. Arbeidsflytdesign avgjør om dokumentasjon krever ytterligere trinn fra klinikeren eller skjer automatisk. Klinisk kultur former hva klinikere anser som verdt å registrere. Regulatorisk klarhet er for øyeblikket begrenset, uten noen universell standard som pålegger hvordan CDS-resultater må dokumenteres i journalen.

▶ Hva er de medisinsk-juridiske risikoene ved ikke å dokumentere kliniske beslutningsstøttevarsler

Hvis et klinisk beslutningsstøtteverktøy flagget et viktig varsel og klinikeren handlet på det, kan fraværet av registrering gjøre at det kliniske resonnementet fremstår som mindre grundig enn det faktisk var. Hvis klinikeren avvek fra varselets anbefaling uten å registrere en begrunnelse, kan det avviket være vanskelig å forsvare hvis utfallet senere blir bestridt. Eksperter på klinisk styring identifiserer oftere fraværet av dokumentert resonnement som den største risikoen, snarere enn handlingen med å registrere varselet i seg selv.

▶ Kan et klinisk beslutningsstøttevarsel feile stille uten at klinikeren vet det

Ja. Forskning på distribuerte kliniske beslutningsstøttesystemfeil beskriver hvordan arkitektoniske valg, inkludert klokkedrift, tidsrelaterte datatilgjengelighetsproblemer og asynkron prosessering på tvers av partnersystemer, kan føre til at varsler feiler stille. Hvis et varsel som skulle ha utløst ikke gjorde det, og ingen overvåking var på plass for å oppdage feilen, vil journalen ikke vise noe varsel og ingen respons. Dette skaper et dokumentasjonsgap som kan være umulig å skille fra en situasjon der varselet utløste og ble ignorert.

▶ Hvordan påvirker EUs medisinsk utstyrsforordning klinisk beslutningsstøttedokumentasjon

Under EUs medisinsk utstyrsforordning kan programvare beregnet for et medisinsk formål, inkludert diagnose, forebygging, overvåking eller behandling, kvalifisere som medisinsk utstyr. Der et klinisk beslutningsstøtteverktøy har denne klassifiseringen, utgjør bruken av det i klinisk beslutningstaking en del av pasientens behandlingsforløp. Dette styrker argumentet om at resultater fra et regulert verktøy bør være sporbare i journalen, selv om det for øyeblikket ikke eksisterer noe spesifikt pålagt dokumentasjonsformat.

▶ Hva ville strukturert dokumentasjon av klinisk beslutningsstøtteaktivitet faktisk kreve

Strukturert dokumentasjon ville kreve diskrete datafelt i journalsystemet for å registrere at et varsel ble utløst, hva det anbefalte og når. Det ville også kreve attribusjonsmetadata som identifiserer verktøyet og versjonen, en registrering av klinikerens respons, et begrunnelsesfelt for overstyringer og et revisjonsspor som kobler resultatet til den spesifikke konsultasjonen og pasientjournalen. Journalintegrerte kliniske beslutningsstøttesystemer kan automatisere noe av denne registreringen, men bare der verktøyet er tilstrekkelig integrert til å generere strukturerte data i stedet for ustrukturerte varsler.

▶ Hvorfor er dokumentasjon av kliniske beslutningsstøtteoverstyringer spesielt viktig

Registrering av overstyringer er uten tvil den mest klinisk og medisinsk-juridisk betydningsfulle delen av klinisk beslutningsstøttedokumentasjon. En kliniker som overstyrer en anbefaling utøver uavhengig klinisk dømmekraft, og den dømmekraften er det som vil bli gransket hvis utfallet senere blir bestridt. Forskning som brukte GPT-4 til å analysere fritekst-overstyringskommentarer fant at der kommentarer ble fanget opp, avslørte de klinisk sammenhengende resonnement som også kunne informere fremtidig verktøyoptimalisering. Kommentarregistrering er for øyeblikket inkonsekvent og ofte valgfri.

▶ Øker tillegg av strukturerte dokumentasjonskrav klinikeres arbeidsbelastning

Det kan det. Forskning på AI-implementering i sykehusmedisin fant at dårlig implementerte digitale verktøy øker klinikeres arbeidsbelastning og utbrenthet, selv når formålet er å redusere byrden. En kvalitativ evaluering av et AI-aktivert klinisk beslutningsstøttesystem for kirurgisk blodbestilling fant at klinikere forventet økt verifiseringsbyrde som en bekymring. Å legge til obligatoriske dokumentasjonsfelt uten å forenkle den omkringliggende arbeidsflyten risikerer å skape nettopp dette utfallet.

▶ Hvilke praktiske skritt kan praksiser ta nå for å forbedre klinisk beslutningsstøttedokumentasjon

Praksiser kan starte med å sjekke om journalsystemet fanger opp hvilke varsler som ble utløst under en konsultasjon og om de ble fulgt opp. Kliniske beslutningsstøtteverktøy som er dypt integrert i journalsystemet er mer sannsynlige til å generere reviderbar dokumentasjon enn de som opererer som eksterne tjenester. Overstyringskommentarfelt, selv når de er valgfrie, gir en mulighet til å fange klinisk resonnement som ellers ville gått tapt. Praksiser bør også identifisere hvilke verktøy som kvalifiserer som medisinsk utstyr under EUs medisinsk utstyrsforordning og dokumentere bruken av dem deretter.