Klinisk dokumentation av en psykisk statusundersökning har alltid varit en skicklig översättningsakt, där ett komplext, multisensoriskt kliniskt möte omvandlas till en skriftlig anteckning som kan läsas, litas på och granskas långt efter att sessionen avslutats. När mötet äger rum via video blir översättningsproblemet betydligt svårare. Klinikerens observationsram smalnar av, vissa signaler är strukturellt otillgängliga och tekniska artefakter kan förvränga det som uppfattas. Ändå fortsätter många kliniker att dokumentera psykiska statusundersökningar på distans med samma okvalificerade språk som de skulle använda efter en bedömning på plats. Detta skapar anteckningar som i bästa fall är oprecisa och i värsta fall kliniskt vilseledande och medicinskt-juridiskt oförsvarliga.

Varför dokumentation av psykisk statusundersökning på distans kräver ett annat tillvägagångssätt

Den psykiska statusundersökningen är till sin natur ett observationsinstrument. Dess validitet beror på vad klinikern direkt kan uppfatta: kroppshållning, gång, motorisk aktivitet, luktsinnesignaler, kvaliteten på ögonkontakt, affektens textur, talets rytm. I ett videobaserat patientsamtal är en betydande andel av dessa indata antingen frånvarande eller försämrade. Att dokumentera en psykisk statusundersökning på distans som om det vore en bedömning på plats understryker inte bara en metodologisk begränsning – det skapar en felaktig journalanteckning.

Forskning från South London and Maudsley NHS Foundation Trust använder naturlig språkbehandling (en AI-teknik som analyserar text) för att analysera journalanteckningar och undersöka om innehållet i psykiska hälsobedömningar på distans skiljer sig systematiskt från bedömningar på plats, och vilka kliniska konsekvenser som följer. Detta arbete återspeglar ett växande professionellt erkännande av att möten på distans och på plats inte är likvärdiga observationskontexter, och att dokumentationen måste återspegla den skillnaden.

En NHS-granskning av dokumentation av digitala vårdmöten som genomfördes under covid-19-pandemin visade att medan 50 till 70 procent av patientjournalerna uppvisade adekvat dokumentation av domäner för psykisk statusundersökning och riskbedömning, fanns det konsekventa luckor i registreringen av samtycke till själva distansmodaliteten och i kvalificeringen av kliniska observationer mot mediets begränsningar. Dessa är inte mindre administrativa utelämnanden – de är luckorna genom vilka medicinskt-juridisk risk tar sig in.

Vad kameraramen inte kan fånga: en domän-för-domän-uppdelning

Varje klassisk domän av den psykiska statusundersökningen påverkas olika av distansinställningen. Att förstå den exakta naturen av varje begränsning är en förutsättning för att dokumentera den korrekt.

• Utseende och hygien: Synlig endast från axlarna och uppåt i de flesta videosamtal, under patientens valda belysning och i deras valda miljö. Kroppshabitus (kroppens allmänna fysiska form), kläder under ramen, skor och allmän fysisk presentation är oobserverbara.

• Gång och psykomotorisk aktivitet: Helt omöjlig att bedöma såvida inte patienten reser sig och rör sig inom kameraramen, vilket inte är standardpraxis. Psykomotorisk retardation eller agitation kan endast delvis härledas från överkroppsrörelse.

• Luktsinnesignaler: Helt frånvarande i videobaserade miljöer. Tecken på alkoholpåverkan, självförsummelse eller dålig hygien som skulle vara detekterbara på plats, och som har betydande klinisk vikt, kan inte bedömas på distans.

• Finmotoriska tecken: Tremor (skakningar), dyskinesier (ofrivilliga rörelser) eller subtila asymmetriska rörelser kan vara osynliga vid standardupplösning och bildfrekvens för konsumentkameror.

• Affekt och känslomässigt uttryck: Föremål för kompressionsartefakter, bildfrekvensfall och ljudlatens som kan platta till eller förvränga uppfattad affekt.

• Ögonkontakt: Strukturellt tvetydig på grund av den fysiska separationen mellan kameraposition och skärmposition.

• Talprosoodi och rytm: Generellt bedömbar, men ljudkvalitetsproblem kan påverka klinikerens uppfattning av hastighet, volym och ton.

En europeisk ledare om teleneuropsykologi från forskare vid Università degli Studi di Milano-Bicocca, Università degli Studi di Padova och IRCCS San Camillo Hospital noterar att kognitiv bedömning och psykisk statusbedömning på distans introducerar metodologiska och tekniska utmaningar som kräver explicit erkännande i klinisk dokumentation, inte bara för klinisk noggrannhet utan för validiteten av alla slutsatser som dras från bedömningen.

Utseende och beteende: kvalificera observationer som är i sig partiella

När en psykolog dokumenterar att en patient verkade 'avslappnat klädd och välvårdad', bär det påståendet ett implicit anspråk om patientens övergripande presentation. I en bedömning på plats är det anspråket grundat i helkroppsobservation under konsekvent belysning. I ett videosamtal är det grundat i något betydligt smalare.

Blueprints kliniska guide till psykiska statusundersökningar noterar explicit att psykiska statusundersökningar på distans minskar klinikerens förmåga att observera icke-verbala signaler och bedöma vissa domäner, och att dokumentationsspråket bör anpassas därefter. Den praktiska implikationen är att utseenderelaterade observationer måste kvalificeras av de observationsförhållanden under vilka de gjordes.

Lämplig dokumentation kan lyda: 'Utseende bedömt från axlarna och uppåt. Patienten var synlig i vad som verkade vara en hemmiljö med naturligt ljus. Kläderna verkade snygga och lämpliga för årstiden. Hygien kunde inte bedömas. Helkroppspresentation var inte observerbar.'

Detta är inte defensiv häckning – det är korrekt klinisk beskrivning. Ett okvalificerat påstående om utseende antyder en observationskomplettering som inte existerade, och skapar en anteckning som inte kan litas på om den ifrågasätts.

Samma princip gäller för beteende. Agitation dokumenterad som 'mild rastlöshet' hos en patient som satt under hela sessionen kan återspegla äkta psykomotorisk störning, eller den kan återspegla obehag med tekniken, en obekväm stol eller en distraktion utanför skärmen. Anteckningen bör notera vad som observerades och erkänna de tolkande gränserna för observationskontexten.

Affekt och känslomässigt uttryck: kompression, latens och teknisk artefakt

Videokonferensplattformar komprimerar visuell och ljuddata på sätt som materiellt kan påverka klinikerens uppfattning av affekt. Bildfrekvensfall orsakar att mikrouttryck missas eller förvrängs. Ljudlatens, även på sub-sekundnivåer, kan skapa intrycket av platt eller försenat känslomässigt svar. Pixelering under perioder av rörelse kan göra ansiktsuttryck svårt att läsa.

Dessa är inte teoretiska bekymmer – de är dokumenterade egenskaper hos videoteknik av konsumentklass som opererar under verkliga nätverksförhållanden. En patient vars affekt verkar avtrubbad under ett videosamtal kan uppleva äkta affektiv avtrubbning, eller de kan sända genom en försämrad anslutning i ett rum med dålig belysning.

American Psychological Associations (APA) 2024 riktlinjer för praktiken av telepsykologi, den mest auktoritativa professionella standarden som för närvarande finns tillgänglig, adresserar behovet för psykologer att ta hänsyn till de tekniska förhållandena för sessioner på distans när de drar kliniska slutsatser. Riktlinjerna täcker dokumentation, kliniska bästa praxis och de särskilda utmaningarna med bedömning på distans, och APA Council of Representatives godkände dem efter en omfattande granskningsprocess.

Dokumentation av affekt i en psykisk statusundersökning på distans bör:

• Beskriva den observerade affekten med standardkliniskt språk

• Notera den audiovisuella kvaliteten på sessionen (till exempel 'anslutningen var stabil genomgående' eller 'intermittent ljudstörning noterad')

• Erkänna explicit att tekniska faktorer kan ha påverkat klinikerens intryck där det är relevant

• Undvika okvalificerade slutsatser om affektivt tillstånd där de tekniska förhållandena var suboptimala

Ett exempel från journalanteckningsperspektivet: 'Affekten verkade begränsad under hela sessionen. Notera: viss bildfrekvensinstabilitet observerades under de första femton minuterna, vilket kan ha begränsat korrekt bedömning av ansiktsuttryck.'

Psykomotorisk aktivitet och neurologiska tecken: vad som är strukturellt oobserverbart

Psykomotorisk undersökning är en av de domäner i den psykiska statusundersökningen som är mest allvarligt komprometterad av distansleverans. I ett standardvideosamtal sitter patienten och är synlig från ungefär bröstet och uppåt. Detta innebär att:

• Gång inte kan bedömas såvida det inte explicit begärs och demonstreras

• Akatisi (en oförmåga att förbli stilla, ofta presenterad som rastlöshet i nedre extremiteterna) kan vara helt osynlig

• Asymmetrisk rörelse som tyder på lateraliserande neurologiska tecken kan inte tillförlitligt observeras

• Tremor kan vara under kamerans upplösningströskel

• Kroppshållning är endast delvis synlig och kan påverkas av patientens sittarrangemang

Den kritiska dokumentationsprincipen här är skillnaden mellan frånvarande och obedömd. En kliniker som inte observerade gångstörning under ett videosamtal har inte fastställt att gången är normal – de har fastställt att gången inte observerades. Dessa är kliniskt och medicinskt-juridiskt olika påståenden, och anteckningen måste återspegla skillnaden.

Tidig jämförande forskning om psykometriskt samråd på distans, inklusive en studie som jämförde administration på distans kontra standard av Mini-Mental Status Examination hos äldre patienter, fann minskad prestation i distansförhållandet. Forskarna föreslog att kommunikationssvårigheter inneboende i mediet kan ha bidragit till denna effekt. Detta understryker att distanskontexten inte bara begränsar vad som kan observeras utan också kan påverka patientens prestation i sig.

Dokumentation av psykomotoriska domäner i en psykisk statusundersökning på distans bör specificera vad som var synligt, vad som inte bedömdes och om några specifika manövrer (såsom att be patienten resa sig) utfördes eller inte utfördes.

Rapport, engagemang och den relationella dimensionen av den psykiska statusundersökningen

Bedömningen av rapport och interpersonellt engagemang i den psykiska statusundersökningen är delvis intuitiv. Den drar på klinikerens känsla av relationell samstämmighet, kvaliteten på ömsesidig uppmärksamhet och subtila icke-verbala signaler som är svåra att artikulera men kliniskt meningsfulla. Videobaserad kontakt förändrar denna relationella textur på sätt som inte är fullt förstådda men som konsekvent rapporteras av kliniker.

En kvalitativ studie av psykologers erfarenheter av telepsykologi fann att servicekvalitet, tillgänglighet och naturen av den terapeutiska relationen alla uppfattades olika i distans- kontra på plats-miljöer, med kliniker som noterade specifika utmaningar i att läsa engagemang och samstämmighet genom skärmen.

Ögonkontakt är en särskild dokumentationsutmaning. I en ansikte-mot-ansikte-bedömning är ögonkontakt en direkt, delad upplevelse. I ett videosamtal kommer patienten som tittar på klinikerens bild på skärmen att verka, från klinikerens perspektiv, titta något nedåt eller åt sidan, eftersom kameran är placerad ovanför eller under skärmen. Omvänt kommer en patient som tittar direkt in i kameran att verka göra direkt ögonkontakt men kommer inte att kunna se klinikerens ansikte samtidigt. Denna strukturella asymmetri innebär att ögonkontakt i videosamtal inte kan dokumenteras med samma språk som ögonkontakt på plats utan kvalificering.

Dokumentation kan lyda: 'Patienten verkade engagerad under hela sessionen. Ögonkontakt var svår att bedöma korrekt med tanke på den inneboende kamera-skärm-positioneringen i videosamtal. Patienten verkade konsekvent uppmärksam på skärmen och svarade på verbala och icke-verbala signaler på lämpligt sätt.'

Hur man skriver kvalificerande språk i journalanteckningen

Kvalificerande språk i en anteckning om psykisk statusundersökning på distans är inte ett tecken på klinisk osäkerhet – det är ett tecken på klinisk precision. Följande exempel illustrerar hur standarddokumentation av psykisk statusundersökning kan anpassas för att korrekt återspegla observationskontexten på distans.

Utseende

'Utseende bedömt från axlarna och uppåt via videosamtal. Patienten verkade snyggt klädd i avslappnade kläder. Håret verkade välvårdat. Hygien, helkroppspresentation och gång var inte bedömbara i denna modalitet.'

Psykomotorisk aktivitet

'Överkroppsrörelse verkade inom normala gränser under sessionen. Gång, aktivitet i nedre extremiteter och finmotoriska tecken var inte observerbara. Psykomotorisk bedömning är partiell.'

Affekt

'Affekten verkade eutym och kongruent med rapporterat humör under hela sessionen. Sessionens audiovisuella kvalitet var god. Inga tekniska faktorer identifierades som skulle förväntas förvränga affektuppfattning.'

Ögonkontakt

'Patienten verkade uppmärksam och engagerad. Ögonkontakt kunde inte bedömas med standardkriterier på plats på grund av kamerapositionering. Patienten orienterade sig konsekvent mot skärmen och svarade på lämpligt sätt på konversationssignaler.'

Luktsinnesobservationer

'Luktsinnesbedömning var inte möjlig i detta format för samråd på distans.'

Canadian Psychological Associations (CPA) 2025 riktlinjer om telebedömning, som drar på både CPA- och APA-standarder, adresserar explicit hur psykologiska bedömningstjänster som levereras via teknik bör dokumenteras, inklusive vikten av att återspegla förhållandena och begränsningarna för distansmediet i journalanteckningen.

Den medicinskt-juridiska vikten av en okvalificerad psykisk statusundersökning på distans

I medicinskt-juridiska sammanhang, inklusive personskadeförfaranden, funktionsnedsättningsbedömningar, kapacitetsbestämningar och lämplighetsförhandlingar, läses journalanteckningen som en faktisk redogörelse för vad som observerades. En psykisk statusundersökning dokumenterad utan hänvisning till dess distansmodalitet kommer att läsas som likvärdig med en bedömning på plats. Om det senare fastställs att bedömningen genomfördes på distans, försvagar frånvaron av kvalificerande språk inte bara anteckningen – det väcker frågor om klinikerens medvetenhet om begränsningarna i deras egen metodik.

En NHS-utvärdering av psykiatrisk praktik på distans som täcker över 3 000 virtuella möten över 3,5 år noterade att dokumentationsstandarder och det praktiska med psykiska hälsobedömningar på distans kräver fortsatt uppmärksamhet, särskilt när distanspraktik blir mer inbäddad i rutinmässigt kliniskt arbete. Studien refererar också till NHS Englands 2025 vägledning om AI-aktiverad ambient skribering (automatisk dokumentation med hjälp av AI) i hälso- och vårdmiljöer, vilket återspeglar den växande komplexiteten i dokumentationsmiljön där bedömningar på distans sker.

Europeiska domstolar och professionella tribunaler är alltmer medvetna om skillnaden mellan bedömningar på distans och på plats. Transparent dokumentation, som registrerar modaliteten, beskriver de tekniska förhållandena och kvalificerar observationer mot vad som var och inte var observerbart, skyddar både patienten och klinikern. Det säkerställer att varje läsare av anteckningen, inklusive en granskande kliniker, en juridisk representant eller en tribunal, korrekt kan förstå den bevisvikt som de registrerade observationerna har.

Det är värt att erkänna en motpunkt här: i många kliniska sammanhang kan en psykisk statusundersökning på distans genomförd av en erfaren kliniker med en väletablerad terapeutisk relation ge observationer av betydande kliniskt värde, även där observationsramen är smalare. Argumentet för kvalificerande språk är inte att psykiska statusundersökningar på distans är kliniskt underlägsna i alla omständigheter – det är att anteckningen måste korrekt återspegla förhållandena under vilka observationer gjordes, så att deras vikt kan bedömas på lämpligt sätt av alla som läser dem.

Vad europeiska psykologföreningar säger om dokumentation av bedömning på distans

Professionell vägledning om dokumentation av bedömning på distans i Europa utvecklas, men ojämnt. Bilden varierar betydligt per land och per professionellt organ.

European Federation of Psychologists' Associations (EFPA) har publicerat breda etiska ramverk för psykologisk praktik men har ännu inte utfärdat specifik teknisk vägledning om dokumentationsstandarder för psykisk statusundersökning på distans. Psykologer som praktiserar över EFPA-medlemsstater är i stort sett beroende av nationell föreningsvägledning och internationella standarder såsom de som produceras av APA.

I Storbritannien har British Psychological Society (BPS) producerat vägledning om distanspraktik, även om specifika dokumentationsstandarder för psykiska statusundersökningar på distans förblir ett område där explicit regulatorisk riktning är begränsad. NHS-granskningslitteraturen, inklusive covid-erans granskning av dokumentation av digitala vårdmöten, ger några av de mest konkreta bevisen om var dokumentationsluckor uppstår i praktiken.

I Tyskland har Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs) och Bundespsychotherapeutenkammer adresserat telehälsopraktik i samband med pandemierans expansion av distanstjänster, men detaljerade dokumentationsstandarder specifika för den psykiska statusundersökningen på distans är ännu inte konsoliderade i formell vägledning.

I Spanien har Consejo General de la Psicología de España utfärdat allmän vägledning om telepsykologi men, liksom med andra nationella organ, förblir specifika dokumentationsstandarder för psykisk statusundersökning på distans underutvecklade.

2024 APA-riktlinjerna för telepsykologi och det medföljande kompendiet förblir de mest detaljerade och operativt användbara professionella standarderna som för närvarande finns tillgängliga. Europeiska psykologer som arbetar i frånvaro av likvärdig nationell vägledning refererar alltmer till dem. CPAs 2025 riktlinjer för telebedömning erbjuder en ytterligare referenspunkt, särskilt för bedömningsspecifika dokumentationsfrågor.

Det regulatoriska landskapet håller fortfarande på att komma ikapp klinisk praktik. I frånvaro av definitiv nationell vägledning är den mest försvarliga positionen att tillämpa de mest rigorösa tillgängliga internationella standarderna och att dokumentera transparent.

Praktiska standarder för en försvarbar anteckning om psykisk statusundersökning på distans

Genom att sammanföra de kliniska och medicinskt-juridiska övervägandena ovan representerar följande dokumentationsstandarder en försvarbar baslinje för anteckningar om psykisk statusundersökning på distans.

Registrera alltid modaliteten. Journalanteckningen måste tydligt ange att bedömningen genomfördes via videosamtal, inklusive plattformen som användes där det är relevant.

Beskriv sessionens tekniska förhållanden. Notera den audiovisuella kvaliteten, eventuella störningar och eventuella faktorer som kan ha påverkat klinikerens förmåga att observera eller patientens förmåga att engagera sig. Ett kort uttalande såsom 'session genomförd via videosamtal, audiovisuell kvalitet var stabil genomgående' är tillräckligt när det inte finns några problem att registrera.

Kvalificera varje domän i den psykiska statusundersökningen mot vad som var och inte var observerbart. För varje domän bör anteckningen återspegla den faktiska observationsgrunden för klinikerens bedömning, inte en underförstådd standard på plats.

Särskilj 'frånvarande' från 'obedömd'. Där ett tecken inte observerades eftersom det var strukturellt oobserverbart i distanskontexten (till exempel gång, luktsinnesignaler, motorisk aktivitet i nedre extremiteter), dokumentera det som obedömt snarare än frånvarande.

Notera eventuella tekniska störningar som kan ha påverkat kliniska intryck. Bildfrekvensinstabilitet, ljudbortfall eller anslutningsavbrott som inträffade under kliniskt signifikanta ögonblick bör registreras.

Behåll sessionsmetadata som en del av journalanteckningen där GDPR (dataskyddsförordningen) och dataskyddsregler tillåter. Datum, tid, varaktighet, plattform och anslutningskvalitetsloggar ger kontextuella bevis som stöder journalanteckningen och kan vara relevanta vid medicinskt-juridisk granskning.

Inhämta och dokumentera samtycke för bedömning på distans. NHS-granskningsfynden identifierade misslyckande med att dokumentera samtycke för distansmodaliteten som en av de mest konsekventa luckorna i anteckningar om digitala vårdmöten. Samtycke till bedömning på distans är ett distinkt kliniskt och etiskt steg från samtycke till behandling, och anteckningen bör återspegla att det inhämtades.

Dessa standarder kräver inte långa tillägg till varje journalanteckning. I de flesta sessioner är ett kort kvalificerande uttalande i början av avsnittet om psykisk statusundersökning, som erkänner distansmodaliteten och observationsförhållandena, följt av domänspecifika kvalificeringar där det är relevant, tillräckligt. Vad som spelar roll är att anteckningen korrekt representerar den bevisgrund som varje klinisk observation har, så att den kan läsas, litas på och granskas med förtroende.

Vanliga frågor

▶ Varför kräver dokumentation av en psykisk statusundersökning på distans ett annat tillvägagångssätt än en på plats?

En psykisk statusundersökning beror på direkt observation av kroppshållning, gång, luktsinnesignaler, affekt och motorisk aktivitet. I ett videosamtal är många av dessa indata antingen frånvarande eller försämrade. Att dokumentera en bedömning på distans med samma okvalificerade språk som en på plats skapar en anteckning som i bästa fall är oprecis och i värsta fall kliniskt vilseledande och medicinskt-juridiskt oförsvarlig.

▶ Vilka domäner i den psykiska statusundersökningen påverkas mest av distansleverans?

Psykomotorisk aktivitet och gång är bland de mest allvarligt komprometterade, eftersom patienter vanligtvis endast är synliga från bröstet och uppåt. Luktsinnesignaler är helt frånvarande. Utseende är begränsat till vad som är synligt från axlarna och uppåt. Affekt kan förvrängas av videokompression, bildfrekvensfall och ljudlatens. Ögonkontakt kan inte bedömas med standardkriterier på plats på grund av den fysiska separationen mellan kameraposition och skärmposition.

▶ Vad är skillnaden mellan att dokumentera ett tecken som 'frånvarande' kontra 'obedömd' i en psykisk statusundersökning på distans?

En kliniker som inte observerade gångstörning under ett videosamtal har inte fastställt att gången är normal – de har fastställt att gången inte observerades. Dessa är kliniskt och medicinskt-juridiskt olika påståenden. Där ett tecken var strukturellt oobserverbart i distanskontexten, såsom gång, motorisk aktivitet i nedre extremiteter eller luktsinnesignaler, bör anteckningen beskriva det som obedömt snarare än frånvarande.

▶ Hur bör affekt dokumenteras när tekniska problem påverkar kvaliteten på en session på distans?

Dokumentation av affekt bör beskriva den observerade affekten med standardkliniskt språk, notera sessionens audiovisuella kvalitet och erkänna explicit att tekniska faktorer kan ha påverkat klinikerens intryck där det är relevant. Till exempel: 'Affekten verkade begränsad under hela sessionen. Notera: viss bildfrekvensinstabilitet observerades under de första femton minuterna, vilket kan ha begränsat korrekt bedömning av ansiktsuttryck.'

▶ Varför kan inte ögonkontakt dokumenteras på samma sätt i en psykisk statusundersökning på distans som i en på plats?

I ett videosamtal kommer patienten som tittar på klinikerens bild på skärmen att verka, från klinikerens perspektiv, titta något nedåt eller åt sidan, eftersom kameran är placerad ovanför eller under skärmen. En patient som tittar direkt in i kameran kommer att verka göra direkt ögonkontakt men kan inte se klinikerens ansikte samtidigt. Denna strukturella asymmetri innebär att ögonkontakt i videosamtal kräver explicit kvalificering i journalanteckningen.

▶ Vilka är de medicinskt-juridiska riskerna med en okvalificerad anteckning om psykisk statusundersökning på distans?

I medicinskt-juridiska sammanhang, inklusive personskadeförfaranden, kapacitetsbestämningar och lämplighetsförhandlingar, läses en journalanteckning som en faktisk redogörelse för vad som observerades. En psykisk statusundersökning dokumenterad utan hänvisning till dess distansmodalitet kommer att läsas som likvärdig med en bedömning på plats. Om det senare fastställs att bedömningen genomfördes på distans, väcker frånvaron av kvalificerande språk frågor om klinikerens medvetenhet om begränsningarna i deras egen metodik.

▶ Vilka professionella riktlinjer finns för att dokumentera psykiska statusundersökningar på distans?

American Psychological Associations 2024 riktlinjer för praktiken av telepsykologi är för närvarande de mest detaljerade och operativt användbara professionella standarderna som finns tillgängliga. Canadian Psychological Associations 2025 riktlinjer för telebedömning erbjuder en ytterligare referenspunkt, särskilt för bedömningsspecifika dokumentationsfrågor. I Europa varierar vägledningen betydligt per land. European Federation of Psychologists' Associations har publicerat breda etiska ramverk men har ännu inte utfärdat specifik teknisk vägledning om dokumentation av psykisk statusundersökning på distans.

▶ Vad bör varje anteckning om psykisk statusundersökning på distans inkludera som en minimistandard?

Anteckningen bör tydligt ange att bedömningen genomfördes via videosamtal, inklusive plattformen som användes där det är relevant. Den bör beskriva den audiovisuella kvaliteten och eventuella tekniska störningar. Varje domän i den psykiska statusundersökningen bör kvalificeras mot vad som var och inte var observerbart. Samtycke för distansmodaliteten bör dokumenteras separat från samtycke till behandling. En NHS-granskning som genomfördes under covid-19-pandemin fann att misslyckande med att dokumentera samtycke för distansmodaliteten var en av de mest konsekventa luckorna i anteckningar om digitala vårdmöten.

▶ Undergräver användning av kvalificerande språk i en anteckning om psykisk statusundersökning på distans dess kliniska värde?

Nej. Kvalificerande språk i en anteckning om psykisk statusundersökning på distans är ett tecken på klinisk precision, inte klinisk osäkerhet. En psykisk statusundersökning på distans genomförd av en erfaren kliniker med en väletablerad terapeutisk relation kan ge observationer av betydande kliniskt värde, även där observationsramen är smalare. Argumentet för kvalificerande språk är inte att bedömningar på distans är kliniskt underlägsna i alla omständigheter – det är att anteckningen måste korrekt återspegla förhållandena under vilka observationer gjordes, så att deras vikt kan bedömas på lämpligt sätt av alla som läser dem.