La codifica clinica è al centro del modo in cui il NHS registra, condivide e interpreta le informazioni sui pazienti. Ogni diagnosi documentata, ogni procedura eseguita e ogni condizione gestita generano dati. Senza un metodo coerente e strutturato per acquisire tali dati, diventa difficile coordinare l'assistenza, finanziare i servizi in modo accurato o identificare modelli nelle popolazioni. Per gli amministratori clinici che lavorano all'interno dei sistemi NHS, comprendere gli standard di codifica che sostengono questi processi determina il modo in cui vengono mantenuti i sistemi di cartelle cliniche, come i dati fluiscono tra le organizzazioni e come la documentazione clinica si traduce in informazioni utilizzabili.

Cosa sono gli standard di codifica clinica e perché sono importanti

La codifica clinica è il processo di conversione delle informazioni cliniche (diagnosi, sintomi, procedure, reperti) in codici standardizzati e leggibili dalle macchine. Questi codici consentono alle organizzazioni sanitarie di comunicare in modo coerente tra diversi sistemi, contesti e paesi.

Nel NHS, la codifica clinica sostiene diverse funzioni fondamentali:

• Sicurezza del paziente: sistemi di cartelle cliniche codificati in modo accurato garantiscono che i clinici in diversi contesti assistenziali abbiano accesso a informazioni coerenti e strutturate sulla storia di un paziente.

• Finanziamento e commissioning del NHS: gli episodi di degenza codificati determinano le classificazioni Healthcare Resource Group (HRG, gruppi di risorse sanitarie), che influenzano direttamente le tariffe ospedaliere e le allocazioni di finanziamento.

• Statistiche nazionali e ricerca: i dati codificati alimentano la sorveglianza della salute pubblica, la segnalazione della mortalità e la ricerca epidemiologica.

• Interoperabilità del sistema: i codici standardizzati consentono ai sistemi di cartelle cliniche di scambiare dati strutturati in modo affidabile tra assistenza primaria, specialistica e di comunità.

Senza una codifica coerente, la qualità dei dati nei dataset del NHS si deteriora rapidamente. Diventa più difficile identificare le lacune assistenziali, allocare le risorse o supportare l'analisi della salute della popolazione.

I tre principali standard di codifica clinica utilizzati nel Regno Unito

Tre sistemi di codifica sono più frequentemente utilizzati nei contesti sanitari del Regno Unito: SNOMED CT, ICD-10 e codici Read. Ciascuno svolge un ruolo distinto:

• SNOMED CT è la terminologia clinica obbligatoria per la registrazione delle informazioni al punto di cura nei sistemi di cartelle cliniche del NHS.

• ICD-10 è il sistema di classificazione internazionale applicato retrospettivamente agli episodi di degenza per scopi amministrativi, statistici e di finanziamento.

• I codici Read sono un sistema legacy, ora deprecato, ma ancora presente in decenni di cartelle cliniche storiche dei medici di base.

Comprendere come questi sistemi si relazionano tra loro e dove ciascuno si applica è essenziale per gli amministratori clinici che gestiscono sistemi di cartelle cliniche, flussi di dati e governance della codifica.

SNOMED CT: lo standard di terminologia clinica primaria del Regno Unito

Cos'è SNOMED CT e come funziona

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms, nomenclatura sistematizzata della medicina, termini clinici) è il sistema di terminologia clinica più completo disponibile a livello globale. Fornisce un modo strutturato e computabile di registrare reperti clinici, diagnosi, procedure e osservazioni, così che le informazioni possano essere comprese in modo coerente sia dagli esseri umani sia dai sistemi informatici.

A differenza dei vecchi sistemi di codifica a elenco piatto, SNOMED CT è costruito attorno a un'architettura basata su concetti. Ogni concetto clinico riceve un identificatore numerico univoco, un termine preferito, sinonimi e un insieme di relazioni definite con altri concetti. Questa struttura gerarchica e relazionale consente al sistema di rappresentare il significato clinico con un livello di precisione che i sistemi più semplici non possono eguagliare.

Ad esempio, un concetto come "diabete mellito di tipo 2 con neuropatia periferica" non è solo un'etichetta. All'interno di SNOMED CT, presenta relazioni esplicite con i suoi concetti padre (diabete mellito, neuropatia periferica), così che i sistemi possano ragionare automaticamente su tali dati.

Dove viene utilizzato SNOMED CT nel NHS

NHS England ha reso obbligatorio SNOMED CT come terminologia richiesta per tutta la documentazione clinica nei sistemi di cartelle cliniche dell'assistenza primaria, con una scadenza di implementazione ad aprile 2018. Il mandato è stato successivamente esteso all'assistenza specialistica, alla salute mentale e ai contesti di assistenza di comunità, con scadenza ad aprile 2020.

Ciò è confermato nella voce NHS Standards Directory per SNOMED CT, che lo elenca come uno standard informativo nazionale attivo e obbligatorio ai sensi dell'Health and Social Care Act 2012 (legge sulla salute e l'assistenza sociale 2012).

Il Regno Unito mantiene diverse estensioni nazionali alla versione principale di SNOMED CT, gestite da NHS England:

• UK Clinical Extension: copre i concetti clinici specifici del NHS.

• UK Drug Extension: si integra con il Dictionary of Medicines and Devices (dm+d, dizionario dei medicinali e dispositivi).

• UK Pathology Extension: supporta la segnalazione di laboratorio e patologia.

Queste estensioni garantiscono che SNOMED CT rifletta il contesto clinico e amministrativo specifico della pratica NHS, piuttosto che affidarsi esclusivamente alla versione internazionale.

In Scozia, Public Health Scotland ha confermato che SNOMED CT sostituirà i codici Read come terminologia clinica nazionale sia per l'assistenza primaria sia per quella specialistica, sebbene la tempistica di transizione differisca da quella dell'Inghilterra.

Come sono strutturati i codici SNOMED CT

L'architettura di SNOMED CT si basa su tre componenti principali:

• Concetti: ogni idea clinica unica riceve un identificatore numerico permanente (ad esempio, 44054006 per "diabete mellito di tipo 2").

• Descrizioni: ogni concetto ha un termine preferito e può avere più sinonimi, così che i clinici possano registrare utilizzando il linguaggio naturale mentre il sistema mappa al concetto sottostante.

• Relazioni: i concetti si collegano attraverso relazioni definite (come "è un", "sito del reperto" o "morfologia associata"), creando una rete semantica piuttosto che un semplice elenco.

Questa struttura rende SNOMED CT significativamente più espressivo dei vecchi sistemi a elenco piatto come i codici Read. Supporta anche la mappatura incrociata con altri sistemi di codifica, incluso ICD-10, così che i dati registrati in SNOMED CT possano essere tradotti per scopi statistici e amministrativi senza richiedere processi di codifica manuale separati.

SNOMED CT e supporto decisionale clinico

La struttura relazionale di SNOMED CT è ciò che lo rende particolarmente prezioso per i moderni sistemi clinici. Poiché i concetti si collegano attraverso relazioni definite, le piattaforme di cartelle cliniche possono utilizzare i dati SNOMED CT per:

• Attivare avvisi clinici automatizzati (ad esempio, screening della sepsi basato su osservazioni codificate).

• Supportare l'analisi della salute della popolazione interrogando i concetti correlati.

• Fornire dati di input strutturati e computabili per il supporto decisionale clinico assistito da intelligenza artificiale (IA, tecnologia che consente ai computer di eseguire compiti che normalmente richiedono l'intelligenza umana).

Una pipeline pubblicata per la diagnosi automatizzata dell'insufficienza cardiaca utilizzando SNOMED CT ha dimostrato come le note cliniche strutturate, quando codificate in modo coerente, possano essere elaborate da modelli di apprendimento automatico per supportare l'accuratezza diagnostica. Ciò illustra il valore a valle di dati codificati di alta qualità al punto di cura.

La ricerca su framework ibridi per l'estrazione di concetti clinici dalle lettere di dimissione ha anche dimostrato che terminologie standardizzate come SNOMED CT forniscono la base strutturata di cui gli strumenti di elaborazione del linguaggio naturale (NLP, natural language processing, tecnologia che consente ai computer di comprendere il linguaggio umano) hanno bisogno per estrarre e classificare le informazioni cliniche in modo affidabile.

ICD-10: lo standard internazionale per la classificazione delle malattie

Cos'è ICD-10 e chi lo mantiene

ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision, classificazione internazionale delle malattie, decima revisione) è mantenuto dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ed è utilizzato a livello globale per classificare malattie, condizioni, lesioni e cause di morte. Utilizza codici alfanumerici, strutturati come una lettera seguita da un massimo di quattro cifre, per classificare le condizioni cliniche a fini statistici e amministrativi.

ICD-10 si distingue da SNOMED CT sia per scopo che per ambito. SNOMED CT cattura il significato clinico al punto di cura con elevata granularità. ICD-10 raggruppa le condizioni in categorie adatte all'analisi epidemiologica, alla segnalazione della mortalità e all'allocazione delle risorse.

Come viene utilizzato ICD-10 nell'assistenza specialistica del Regno Unito

Negli ospedali del NHS, i codificatori clinici formati applicano i codici ICD-10 agli episodi di degenza dopo la dimissione. Questo processo di codifica retrospettiva si basa sulla documentazione clinica (lettere di dimissione, note operatorie e lettere cliniche) per assegnare codici che rappresentano la diagnosi principale, le diagnosi secondarie e le complicanze.

Questi codici svolgono diverse funzioni specifiche nell'assistenza specialistica:

• Classificazione HRG: i codici ICD-10, combinati con i codici di procedura OPCS-4 (Office of Population Censuses and Surveys Classification of Interventions and Procedures, versione 4, classificazione degli interventi e delle procedure dell'ufficio dei censimenti e delle indagini sulla popolazione, versione 4), determinano l'Healthcare Resource Group assegnato a ciascun episodio, che guida direttamente il pagamento nell'ambito della tariffa nazionale del NHS.

• Statistiche nazionali: i dati degli episodi codificati alimentano le Hospital Episode Statistics (HES, statistiche degli episodi ospedalieri) e i dati nazionali sulla mortalità.

• Commissioning e pianificazione: i dati codificati aggregati informano le decisioni di commissioning del NHS e la pianificazione dei servizi.

Come chiarisce la guida di NHS England su ICD-10 e OPCS-4, i ruoli di SNOMED CT e ICD-10 sono complementari piuttosto che concorrenti. SNOMED CT supporta la registrazione diretta dell'assistenza, mentre ICD-10 e OPCS-4 servono funzioni epidemiologiche, statistiche e di gestione sanitaria.

I National Clinical Coding Standards (standard nazionali di codifica clinica) per ICD-10 e OPCS-4 sono aggiornati annualmente, con la versione applicabile dal 1° aprile 2025 ora disponibile elettronicamente tramite l'NHS Classifications Browser. I libri di riferimento stampati sono stati dismessi.

ICD-10 vs ICD-11: cosa significa la transizione per il Regno Unito

L'OMS ha rilasciato ICD-11 nel 2019 ed è entrato in vigore a livello internazionale nel gennaio 2022. ICD-11 offre una struttura sostanzialmente modernizzata, incluso un migliore allineamento con SNOMED CT, una maggiore granularità e un design digital-first (progettato prioritariamente per il digitale).

Il Regno Unito sta attualmente pianificando la sua transizione da ICD-10 a ICD-11. Per i team di codifica del NHS, ciò richiederà aggiornamenti ai flussi di lavoro di codifica, alla formazione e all'infrastruttura dati che elabora e archivia i dati degli episodi codificati. I dati storici esistenti codificati con ICD-10 dovranno rimanere accessibili e interpretabili insieme a eventuali nuove cartelle cliniche codificate con ICD-11, creando un periodo di operatività parallela con implicazioni significative per gli amministratori clinici che gestiscono la governance dei dati.

Codici Read: un sistema legacy ancora presente nelle cartelle cliniche del Regno Unito

Cosa sono i codici Read e da dove provengono

I codici Read sono stati sviluppati negli anni '80 dal Dr. James Read, un medico di base di Loughborough, e sono diventati il sistema di codifica clinica standard per l'assistenza primaria del Regno Unito nei decenni successivi. Esistono due versioni principali: Read Version 2 (Read v2) e Clinical Terms Version 3 (CTV3), nota anche come Read Version 3.

Entrambe le versioni erano profondamente integrate nei principali sistemi clinici dei medici di base utilizzati in tutta l'Inghilterra, inclusi EMIS e Vision, e registravano diagnosi, sintomi, farmaci, indagini ed eventi amministrativi in milioni di cartelle cliniche dei pazienti.

Perché i codici Read sono considerati un sistema legacy

I codici Read presentano diverse limitazioni strutturali che alla fine ne hanno determinato la deprecazione:

• Incoerenze gerarchiche: la struttura di classificazione dei codici Read non è stata applicata in modo coerente, rendendo difficile interrogare i dati in modo affidabile tra i sistemi.

• Espressività limitata: i codici Read utilizzano un formato alfanumerico di cinque caratteri che limita la granularità e la precisione della registrazione clinica rispetto al modello basato su concetti di SNOMED CT.

• Mancanza di interoperabilità internazionale: i codici Read sono un sistema specifico del Regno Unito senza equivalente internazionale, limitando la loro utilità per lo scambio di dati o la ricerca transfrontaliera.

Queste limitazioni sono il motivo per cui NHS England ha imposto la migrazione a SNOMED CT, con i codici Read formalmente deprecati nell'assistenza primaria da circa il 2018, mentre i sistemi di assistenza specialistica erano tenuti a implementare SNOMED CT entro marzo 2020.

Perché i codici Read sono ancora importanti oggi

Nonostante la loro deprecazione, i codici Read rimangono clinicamente rilevanti per un motivo importante: decenni di cartelle cliniche dei pazienti conservate nei sistemi dei medici di base contengono dati codificati con Read. Per gli amministratori clinici, ciò ha conseguenze pratiche:

• Le cartelle cliniche longitudinali dei pazienti registrati presso un medico di base per molti anni conterranno un mix di dati storici codificati con Read e voci più recenti codificate con SNOMED CT.

• Una mappatura accurata tra i codici Read e i concetti SNOMED CT è essenziale per garantire che i dati storici rimangano interpretabili e possano essere utilizzati in sicurezza nel processo decisionale clinico.

• I dataset di ricerca e gli strumenti di audit che attingono ai dati storici dell'assistenza primaria devono tenere conto della transizione da Read a SNOMED per evitare classificazioni errate.

La documentazione del dataset UK LLC conferma che i codici Read sono stati deprecati nell'assistenza primaria intorno al 2018 e nell'assistenza specialistica entro marzo 2020, ma ne rileva la presenza continua nei dataset storici di NHS England. Questa è una realtà pratica che gli amministratori che lavorano con dati longitudinali incontreranno regolarmente.

La ricerca sulle sfide di mappatura semantica durante la traduzione di terminologie locali in SNOMED CT evidenzia che questo tipo di migrazione non è semplice. Le decisioni di traduzione e modellazione introducono rischi, poiché i concetti che appaiono equivalenti possono avere significati clinici sottilmente diversi. Ciò sottolinea l'importanza di strumenti di mappatura validati e di una supervisione attenta durante qualsiasi transizione terminologica.

Come SNOMED CT, ICD-10 e i codici Read lavorano insieme

Questi tre sistemi non si escludono a vicenda. In pratica, i flussi di dati del NHS dipendono dalla comprensione di tutti e tre in relazione tra loro.

Il modello generale funziona così:

• Al punto di cura, i clinici registrano utilizzando SNOMED CT all'interno del loro sistema di cartelle cliniche. Ciò cattura il significato clinico con elevata granularità e supporta l'assistenza diretta al paziente.

• Dopo la dimissione o il completamento dell'episodio, i codificatori clinici formati traducono la documentazione clinica in codici ICD-10 (e OPCS-4) per scopi amministrativi, statistici e di finanziamento.

• Per le cartelle cliniche storiche, i dati codificati con Read dei sistemi dei medici di base continuano a esistere insieme alle cartelle cliniche codificate con SNOMED CT, con le mappe incrociate che forniscono il ponte tra i sistemi.

SNOMED International mantiene mappe incrociate tra SNOMED CT e ICD-10, ICD-O e MedDRA. Queste mappe semi-automatizzate, convalidate sia dall'OMS sia da SNOMED International, consentono di tradurre i dati clinici registrati in SNOMED CT in classificazioni ICD-10 per scopi di reporting, riducendo la necessità di processi di codifica manuale completamente separati in alcuni contesti.

La mappatura incrociata non è sempre una traduzione perfetta uno a uno. La maggiore granularità di SNOMED CT significa che un singolo concetto SNOMED CT può essere associato a una categoria ICD-10 più ampia e alcune sfumature cliniche vengono inevitabilmente perse nella traduzione. Questa è una limitazione riconosciuta di qualsiasi approccio di mappatura incrociata e i framework di governance della codifica devono tenerne conto.

Codifica clinica e IA: come l'automazione sta cambiando il panorama

L'intelligenza artificiale sta iniziando a cambiare il modo in cui i codici clinici vengono generati e applicati, con implicazioni sia per l'accuratezza della codifica sia per l'onere documentale.

Gli assistenti medici IA e la tecnologia vocale ambientale sono ora in grado di elaborare la documentazione clinica (incluse le trascrizioni delle consultazioni e le lettere di dimissione) e suggerire o generare codici clinici strutturati. Ciò presenta diversi potenziali vantaggi per i flussi di lavoro del NHS:

• Riduzione dell'onere documentale: i clinici trascorrono meno tempo a selezionare manualmente i codici all'interno delle interfacce delle cartelle cliniche quando gli strumenti di IA possono proporre concetti SNOMED CT appropriati basandosi sulla narrativa clinica.

• Miglioramento della coerenza della codifica: i suggerimenti automatizzati basati su terminologie strutturate possono ridurre la variabilità nel modo in cui condizioni simili vengono codificate tra diversi clinici o contesti.

• Codifica più rapida degli episodi nell'assistenza specialistica: gli strumenti assistiti da IA possono supportare i codificatori clinici nell'identificare i codici ICD-10 rilevanti dalla documentazione di dimissione in modo più efficiente.

La ricerca su approcci basati su NLP alla variabilità dei codici diagnostici ha dimostrato che l'elaborazione del linguaggio naturale può migliorare la coerenza nella codifica clinica identificando casi che i flussi di lavoro di codifica manuale potrebbero perdere o classificare in modo incoerente, in particolare nelle popolazioni di pazienti complesse e con più condizioni.

La codifica assistita da IA presenta delle limitazioni. I sistemi automatizzati dipendono dalla qualità e dalla completezza della documentazione clinica sottostante. Se il testo di origine è ambiguo o incompleto, anche i suggerimenti di codice risultanti rifletteranno tali lacune. La supervisione umana, sia da parte dei clinici che selezionano i codici al punto di cura sia da parte dei codificatori formati che esaminano i suggerimenti generati dall'IA, rimane essenziale per mantenere l'accuratezza della codifica e gli standard di governance clinica.

Chi è responsabile della codifica clinica nel NHS

La responsabilità della codifica clinica nel NHS è suddivisa tra due gruppi distinti, ciascuno operante in un contesto diverso con strumenti e standard propri.

Nell'assistenza primaria, i clinici (medici di base, infermieri e altri professionisti sanitari) registrano i dati codificati direttamente all'interno del loro sistema di cartelle cliniche al punto di cura, utilizzando SNOMED CT. L'accuratezza di questi dati codificati dipende dalla formazione del clinico, dalla configurazione del sistema e dalla qualità dei modelli e dei flussi di lavoro disponibili all'interno del sistema.

Nell'assistenza specialistica, professionisti dedicati alla codifica clinica traducono la documentazione degli episodi di degenza in codici ICD-10 e OPCS-4 dopo che il paziente è stato dimesso. I codificatori clinici negli ospedali del NHS sono tipicamente formati secondo standard nazionali e molti possiedono qualifiche dell'Institute of Health Records and Information Management (IHRIM, istituto di gestione delle informazioni e delle cartelle cliniche). Il loro lavoro influenza direttamente il reddito ospedaliero, le statistiche nazionali e l'integrità dei dataset del NHS.

Le implicazioni di governance di ciascun modello differiscono. Nell'assistenza primaria, l'accuratezza della codifica è incorporata nel flusso di lavoro clinico ed è difficile da verificare retrospettivamente senza programmi strutturati di qualità dei dati. Nell'assistenza specialistica, la codifica è una funzione professionale distinta con standard di qualità definiti, processi di audit e benchmarking nazionale.

Man mano che le cartelle cliniche diventano più sofisticate e gli strumenti di codifica assistiti da IA diventano più diffusi, è probabile che il confine tra questi due modelli si evolva. I codificatori clinici lavoreranno sempre più insieme a strumenti automatizzati, piuttosto che esclusivamente da documentazione cartacea o PDF.

Organizzazioni e risorse chiave che governano la codifica clinica nel Regno Unito

Diverse organizzazioni svolgono un ruolo nella definizione, manutenzione e governance degli standard di codifica clinica in tutto il NHS:

• NHS England è responsabile di rendere obbligatoria e supervisionare l'implementazione di SNOMED CT presso i fornitori del NHS in Inghilterra e di pubblicare i National Clinical Coding Standards per ICD-10 e OPCS-4.

• NHS Digital (ora integrato in NHS England) gestisce le versioni UK di SNOMED CT, incluse UK Clinical Extension, UK Drug Extension e UK Pathology Extension, e fornisce l'NHS Classifications Browser.

• SNOMED International è l'organizzazione senza scopo di lucro che possiede e mantiene la versione principale di SNOMED CT e pubblica le mappe incrociate con ICD-10 e altri sistemi di classificazione.

• L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) mantiene ICD-10 e ICD-11 e coordina la loro implementazione internazionale.

Per gli amministratori clinici che cercano ulteriori dettagli tecnici, i seguenti sono punti di partenza autorevoli:

• La guida di NHS England sulla codifica clinica e SNOMED CT fornisce definizioni e standard per gli elementi di dati del NHS, inclusi i dati clinici codificati.

• La voce NHS Standards Directory per SNOMED CT stabilisce la base legale, i requisiti di implementazione e lo stato attuale del mandato.

• La guida alla codifica UK LLC offre una panoramica chiara e strutturata di tutti i sistemi di codifica presenti nei dataset di NHS England, utile per gli amministratori che lavorano con dati collegati o di livello di ricerca.

• La pagina dei servizi di terminologia di ISD Scotland copre il panorama della codifica specifico per i contesti NHS scozzesi.

Domande frequenti

▶ Cos'è la codifica clinica e perché è importante nel NHS

La codifica clinica converte le informazioni cliniche (diagnosi, sintomi, procedure e reperti) in codici standardizzati e leggibili dalle macchine. Nel NHS, una codifica accurata sostiene la sicurezza del paziente, il finanziamento ospedaliero, le statistiche nazionali e la capacità delle cartelle cliniche di scambiare dati strutturati in modo affidabile tra assistenza primaria, specialistica e di comunità.

▶ Quali sono i tre principali standard di codifica clinica utilizzati nel Regno Unito

I tre sistemi più comunemente utilizzati nell'assistenza sanitaria del Regno Unito sono SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms), ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision) e i codici Read. SNOMED CT è lo standard obbligatorio per la registrazione delle informazioni al punto di cura. ICD-10 viene applicato retrospettivamente agli episodi di degenza per scopi amministrativi e di finanziamento. I codici Read sono un sistema legacy, ora deprecato, ma ancora presente in decenni di cartelle cliniche storiche dei medici di base.

▶ SNOMED CT è obbligatorio in tutto il NHS

Sì. NHS England ha reso obbligatorio SNOMED CT come terminologia richiesta per tutta la documentazione clinica nelle cartelle cliniche dell'assistenza primaria, con una scadenza di implementazione ad aprile 2018. Il mandato è stato esteso all'assistenza specialistica, alla salute mentale e ai contesti di assistenza di comunità, con scadenza ad aprile 2020. È elencato come uno standard informativo nazionale attivo e obbligatorio ai sensi dell'Health and Social Care Act 2012.

▶ In che modo ICD-10 differisce da SNOMED CT

SNOMED CT cattura il significato clinico al punto di cura con elevata granularità, supportando l'assistenza diretta al paziente e il supporto decisionale clinico. ICD-10 raggruppa le condizioni in categorie più ampie adatte all'analisi epidemiologica, alla segnalazione della mortalità e all'allocazione delle risorse. Negli ospedali del NHS, i codificatori clinici formati applicano i codici ICD-10 retrospettivamente dopo che un paziente è stato dimesso, basandosi su lettere di dimissione e lettere cliniche. I due sistemi sono complementari e non in concorrenza tra loro.

▶ Perché i codici Read sono ancora rilevanti se sono stati deprecati

I codici Read sono stati formalmente deprecati nell'assistenza primaria da circa il 2018 e nell'assistenza specialistica entro marzo 2020, ma decenni di cartelle cliniche dei pazienti conservate nei sistemi dei medici di base contengono ancora dati codificati con Read. I pazienti registrati presso un medico di base per molti anni avranno cartelle cliniche longitudinali che mescolano voci storiche codificate con Read con voci più recenti codificate con SNOMED CT. Una mappatura accurata tra i due sistemi è essenziale per un processo decisionale clinico sicuro e dataset di ricerca affidabili.

▶ Come lavorano insieme SNOMED CT, ICD-10 e i codici Read nella pratica

I clinici registrano utilizzando SNOMED CT all'interno delle loro cartelle cliniche al punto di cura. Dopo la dimissione, i codificatori clinici formati traducono quella documentazione in codici ICD-10 e OPCS-4 per scopi amministrativi e di finanziamento. Per le cartelle cliniche storiche, i dati codificati con Read si trovano insieme alle voci SNOMED CT, con le mappe incrociate che forniscono il ponte tra i sistemi. SNOMED International mantiene mappe incrociate tra SNOMED CT e ICD-10 per supportare questa traduzione.

▶ In che modo l'IA sta cambiando la codifica clinica nel NHS

Gli assistenti medici IA e la tecnologia vocale ambientale possono ora elaborare la documentazione clinica, incluse le trascrizioni delle consultazioni e le lettere di dimissione, e suggerire o generare codici clinici strutturati. Ciò può ridurre l'onere documentale sui clinici, migliorare la coerenza della codifica e aiutare i codificatori clinici a identificare i codici ICD-10 rilevanti dalla documentazione di dimissione in modo più efficiente. La supervisione umana rimane essenziale, poiché i sistemi automatizzati dipendono dalla qualità e dalla completezza della documentazione clinica sottostante.

▶ Chi è responsabile della codifica clinica nell'assistenza primaria e specialistica

Nell'assistenza primaria, i clinici (medici di base, infermieri e altri professionisti sanitari) registrano i dati codificati direttamente all'interno delle loro cartelle cliniche al punto di cura utilizzando SNOMED CT. Nell'assistenza specialistica, professionisti dedicati alla codifica clinica traducono la documentazione degli episodi di degenza in codici ICD-10 e OPCS-4 dopo la dimissione. Molti codificatori ospedalieri del NHS possiedono qualifiche dell'Institute of Health Records and Information Management (IHRIM) e il loro lavoro influenza direttamente il reddito ospedaliero e le statistiche nazionali.

▶ Cosa significa la transizione da ICD-10 a ICD-11 per i team di codifica del NHS

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha rilasciato ICD-11 nel 2019 ed è entrato in vigore a livello internazionale nel gennaio 2022. Il Regno Unito sta attualmente pianificando la sua transizione da ICD-10 a ICD-11. Per i team di codifica del NHS, ciò richiederà aggiornamenti ai flussi di lavoro di codifica, alla formazione e all'infrastruttura dati. I dati storici esistenti codificati con ICD-10 dovranno rimanere accessibili insieme alle nuove cartelle cliniche codificate con ICD-11, creando un periodo di operatività parallela con implicazioni significative per gli amministratori clinici che gestiscono la governance dei dati.

▶ Dove possono trovare gli amministratori clinici una guida autorevole sugli standard di codifica del NHS

NHS England pubblica una guida sulla codifica clinica e SNOMED CT, che copre definizioni e standard per gli elementi di dati del NHS. La voce NHS Standards Directory per SNOMED CT stabilisce la base legale e lo stato attuale del mandato. La guida alla codifica UK LLC fornisce una panoramica strutturata di tutti i sistemi di codifica presenti nei dataset di NHS England. Per la Scozia, la pagina dei servizi di terminologia di ISD Scotland copre il panorama della codifica specifico per i contesti NHS scozzesi.