La documentation médicale d'un examen de l'état mental a toujours été un exercice de traduction qualifié, convertissant une rencontre clinique complexe et multisensorielle en un compte rendu écrit qui peut être lu, utilisé et examiné longtemps après la fin de la séance. Lorsque cette rencontre se déroule par vidéo, le problème de traduction devient considérablement plus complexe. Le cadre d'observation du clinicien est réduit, certains indices sont structurellement indisponibles et des artefacts techniques peuvent déformer ce qui est perçu. Pourtant, de nombreux cliniciens continuent de documenter les examens de l'état mental à distance en utilisant le même langage non qualifié qu'ils utiliseraient après une évaluation en personne. Cela crée des comptes rendus qui sont, au mieux, imprécis et, au pire, cliniquement trompeurs et indéfendables sur le plan médico-légal.

Pourquoi la documentation de l'examen de l'état mental à distance nécessite une approche différente

L'examen de l'état mental est, par nature, un instrument d'observation. Sa validité dépend de ce que le clinicien peut percevoir directement : la posture, la démarche, l'activité motrice, les indices olfactifs, la qualité du contact visuel, la texture de l'affect, le rythme de la parole. Lors d'une téléconsultation, une proportion importante de ces données est soit absente, soit dégradée. Documenter un examen de l'état mental à distance comme s'il s'agissait d'une évaluation en personne ne minimise pas simplement une limitation méthodologique. Cela produit un compte rendu clinique inexact.

Des recherches du South London and Maudsley NHS Foundation Trust utilisent le traitement du langage naturel (une technique d'intelligence artificielle qui analyse le texte) pour analyser les documents des systèmes de dossiers médicaux et déterminer si le contenu des évaluations de santé mentale à distance diffère systématiquement de celui des évaluations en personne, et quelles conséquences cliniques en découlent. Ce travail reflète une reconnaissance professionnelle croissante selon laquelle les rencontres à distance et en personne ne sont pas des contextes d'observation équivalents, et que la documentation doit refléter cette distinction.

Un audit du NHS sur la documentation des téléconsultations mené pendant la pandémie de COVID-19 a révélé que si 50 à 70 % des dossiers patients présentaient une documentation adéquate des domaines de l'examen de l'état mental et de l'évaluation des risques, il existait des lacunes constantes dans l'enregistrement du consentement pour la modalité à distance elle-même et dans la qualification des observations cliniques par rapport aux contraintes du support. Il ne s'agit pas d'omissions administratives mineures. Ce sont les failles par lesquelles le risque médico-légal s'introduit.

Ce que le cadre de la caméra ne peut pas capturer : une analyse domaine par domaine

Chaque domaine classique de l'examen de l'état mental est affecté différemment par le contexte à distance. Comprendre la nature précise de chaque limitation est un prérequis pour la documenter avec précision.

• Apparence et hygiène : Visibles uniquement à partir des épaules dans la plupart des téléconsultations, sous l'éclairage choisi par le patient et dans son environnement choisi. L'habitus corporel, les vêtements en dessous du cadre, les chaussures et la présentation physique générale sont inobservables.

• Démarche et activité psychomotrice : Entièrement non évaluables à moins que le patient ne se lève et ne se déplace dans le cadre de la caméra, ce qui n'est pas une pratique standard. Le ralentissement ou l'agitation psychomotrice ne peuvent être que partiellement déduits du mouvement du haut du corps.

• Indices olfactifs : Complètement absents dans les contextes vidéo. Les signes d'intoxication alcoolique, de négligence de soi ou de mauvaise hygiène qui seraient détectables en personne, et qui ont un poids clinique important, ne peuvent pas être évalués à distance.

• Signes moteurs fins : Les tremblements, les dyskinésies ou les mouvements asymétriques subtils peuvent être invisibles à la résolution et à la fréquence d'images standard des caméras grand public.

• Affect et expression émotionnelle : Soumis aux artefacts de compression, aux chutes de fréquence d'images et à la latence audio qui peuvent aplatir ou déformer l'affect perçu.

• Contact visuel : Structurellement ambigu en raison de la séparation physique entre la position de la caméra et la position de l'écran.

• Prosodie et rythme de la parole : Généralement évaluables, mais les problèmes de qualité audio peuvent affecter la perception du clinicien du débit, du volume et du ton.

Un éditorial européen sur la télé-neuropsychologie de chercheurs de l'Université de Milano-Bicocca, de l'Université de Padoue et de l'hôpital IRCCS San Camillo note que l'évaluation cognitive et de l'état mental à distance introduit des défis méthodologiques et techniques qui nécessitent une reconnaissance explicite dans la documentation clinique, non seulement pour l'exactitude clinique mais aussi pour la validité de toute conclusion tirée de l'évaluation.

Apparence et comportement : qualifier des observations qui sont intrinsèquement partielles

Lorsqu'un psychologue documente qu'un patient semblait « habillé de manière décontractée et bien soigné », cette déclaration porte une affirmation implicite sur la présentation globale du patient. Dans une évaluation en personne, cette affirmation est fondée sur une observation du corps entier sous un éclairage constant. Dans une téléconsultation, elle repose sur quelque chose de considérablement plus restreint.

Le guide clinique Blueprint sur les examens de l'état mental note explicitement que les examens de l'état mental à distance réduisent la capacité du clinicien à observer les indices non verbaux et à évaluer certains domaines, et que le langage de documentation doit être adapté en conséquence. L'implication pratique est que les observations liées à l'apparence doivent être qualifiées par les conditions d'observation dans lesquelles elles ont été faites.

Une documentation appropriée pourrait se lire : « Apparence évaluée à partir des épaules. Le patient était visible dans ce qui semblait être un environnement domestique avec un éclairage naturel. Les vêtements semblaient soignés et appropriés à la saison. L'hygiène n'a pas pu être évaluée. La présentation du corps entier n'était pas observable. »

Il ne s'agit pas d'une prudence défensive. C'est une description clinique précise. Une déclaration non qualifiée sur l'apparence implique une exhaustivité d'observation qui n'existait pas, et crée un compte rendu sur lequel on ne peut pas se fier s'il est contesté.

Le même principe s'applique au comportement. L'agitation documentée comme « légère nervosité » chez un patient qui est resté assis pendant toute la séance peut refléter un véritable trouble psychomoteur, ou elle peut refléter un inconfort avec la technologie, une chaise inconfortable ou une distraction hors écran. Le compte rendu doit noter ce qui a été observé et reconnaître les limites interprétatives du contexte d'observation.

Affect et expression émotionnelle : compression, latence et artefact technique

Les plateformes de visioconférence compressent les données visuelles et audio d'une manière qui peut affecter matériellement la perception de l'affect par le clinicien. Les chutes de fréquence d'images font que les micro-expressions sont manquées ou déformées. La latence audio, même à des niveaux inférieurs à la seconde, peut créer l'impression d'une réponse émotionnelle plate ou retardée. La pixellisation pendant les périodes de mouvement peut rendre l'expression faciale difficile à lire.

Ce ne sont pas des préoccupations théoriques. Ce sont des caractéristiques documentées de la technologie vidéo grand public fonctionnant dans des conditions de réseau réelles. Un patient dont l'affect semble émoussé lors d'une téléconsultation peut éprouver un véritable émoussement affectif, ou il peut transmettre via une connexion dégradée dans une pièce mal éclairée.

Les directives 2024 de l'American Psychological Association (APA) pour la pratique de la télépsychologie, la norme professionnelle la plus faisant autorité actuellement disponible, abordent la nécessité pour les psychologues de tenir compte des conditions techniques des séances à distance lors de l'élaboration de conclusions cliniques. Les directives couvrent la documentation, les meilleures pratiques cliniques et les défis particuliers de l'évaluation à distance. Le Conseil des représentants de l'APA les a approuvées à la suite d'un processus d'examen complet.

La documentation de l'affect dans un examen de l'état mental à distance devrait donc :

• Décrire l'affect observé en utilisant un langage clinique standard

• Noter la qualité audiovisuelle de la séance (par exemple, « la connexion était stable tout au long » ou « perturbation audio intermittente notée »)

• Reconnaître explicitement que des facteurs techniques peuvent avoir influencé l'impression du clinicien le cas échéant

• Éviter les conclusions non qualifiées sur l'état affectif lorsque les conditions techniques étaient sous-optimales

Un exemple du point de vue des comptes rendus médicaux : « L'affect semblait restreint tout au long de la séance. Remarque : une certaine instabilité de la fréquence d'images a été observée pendant les quinze premières minutes, ce qui peut avoir limité l'évaluation précise de l'expressivité faciale. »

Activité psychomotrice et signes neurologiques : ce qui est structurellement inobservable

L'examen psychomoteur est l'un des domaines de l'examen de l'état mental les plus gravement compromis par la prestation à distance. Dans une téléconsultation standard, le patient est assis et visible approximativement à partir de la poitrine. Cela signifie que :

• La démarche ne peut pas être évaluée à moins d'être explicitement demandée et démontrée

• L'akathisie (une incapacité à rester immobile, se présentant souvent comme une agitation des membres inférieurs) peut être entièrement invisible

• Le mouvement asymétrique suggérant des signes neurologiques latéralisants ne peut pas être observé de manière fiable

• Le tremblement peut être en dessous du seuil de résolution de la caméra

• La posture n'est que partiellement visible et peut être influencée par la disposition assise du patient

Le principe de documentation critique ici est la distinction entre absent et non évalué. Un clinicien qui n'a pas observé de trouble de la démarche lors d'une téléconsultation n'a pas établi que la démarche est normale. Il a établi que la démarche n'a pas été observée. Ce sont des déclarations cliniquement et médico-légalement différentes, et le compte rendu doit refléter cette différence.

Des recherches comparatives précoces sur la consultation psychométrique à distance, incluant une étude comparant l'administration à distance par rapport à l'administration standard du Mini-Mental Status Examination chez des patients âgés, ont trouvé une diminution des performances dans la condition à distance. Les chercheurs ont suggéré que les difficultés de communication inhérentes au support peuvent avoir contribué à cet effet. Cela souligne que le contexte à distance ne limite pas seulement ce qui peut être observé, mais peut également affecter la performance du patient lui-même.

La documentation des domaines psychomoteurs dans un examen de l'état mental à distance doit préciser ce qui était visible, ce qui n'a pas été évalué, et si des manœuvres spécifiques (comme demander au patient de se lever) ont été ou non effectuées.

Rapport, engagement et dimension relationnelle de l'examen de l'état mental

L'évaluation du rapport et de l'engagement interpersonnel dans l'examen de l'état mental est en partie intuitive. Elle s'appuie sur le sens de l'harmonisation relationnelle du clinicien, la qualité de l'attention mutuelle et des indices non verbaux subtils qui sont difficiles à articuler mais cliniquement significatifs. Le contact vidéo modifie cette texture relationnelle d'une manière qui n'est pas entièrement comprise mais qui est constamment rapportée par les cliniciens.

Une étude qualitative sur les expériences des psychologues avec la télépsychologie a révélé que la qualité du service, l'accessibilité et la nature de la relation thérapeutique étaient toutes perçues différemment dans les contextes à distance par rapport aux contextes en personne, les cliniciens notant des défis spécifiques dans la lecture de l'engagement et de l'harmonisation à travers l'écran.

Le contact visuel est un défi de documentation particulier. Dans une évaluation en face à face, le contact visuel est une expérience directe et partagée. Dans une téléconsultation, le patient qui regarde l'image du clinicien à l'écran semblera, du point de vue du clinicien, regarder légèrement vers le bas ou sur le côté, car la caméra est positionnée au-dessus ou en dessous de l'écran. Inversement, un patient qui regarde directement dans la caméra semblera établir un contact visuel direct mais ne pourra pas voir le visage du clinicien en même temps. Cette asymétrie structurelle signifie que le contact visuel dans les téléconsultations ne peut pas être documenté en utilisant le même langage que le contact visuel en personne sans qualification.

La documentation pourrait se lire : « Le patient semblait engagé tout au long de la séance. Le contact visuel était difficile à évaluer avec précision étant donné le positionnement inhérent caméra-écran dans les téléconsultations. Le patient semblait porter attention à l'écran de manière constante et a répondu aux indices verbaux et non verbaux de manière appropriée. »

Comment intégrer un langage qualificatif dans le compte rendu clinique

Le langage qualificatif dans un compte rendu d'examen de l'état mental à distance n'est pas un signe d'incertitude clinique. C'est un signe de précision clinique. Les exemples suivants illustrent comment la documentation standard de l'examen de l'état mental peut être adaptée pour refléter avec précision le contexte d'observation à distance.

Apparence

« Apparence évaluée à partir des épaules via téléconsultation. Le patient semblait habillé de manière soignée en vêtements décontractés. Les cheveux semblaient soignés. L'hygiène, la présentation du corps entier et la démarche n'étaient pas évaluables dans cette modalité. »

Activité psychomotrice

« Le mouvement du haut du corps semblait dans les limites normales pendant la séance. La démarche, l'activité des membres inférieurs et les signes moteurs fins n'étaient pas observables. L'évaluation psychomotrice est donc partielle. »

Affect

« L'affect semblait euthymique et congruent avec l'humeur rapportée tout au long de la séance. La qualité audiovisuelle de la séance était bonne. Aucun facteur technique n'a été identifié qui serait susceptible de déformer la perception de l'affect. »

Contact visuel

« Le patient semblait attentif et engagé. Le contact visuel n'a pas pu être évalué selon les critères standard en personne en raison du positionnement de la caméra. Le patient s'est constamment orienté vers l'écran et a répondu de manière appropriée aux indices conversationnels. »

Observations olfactives

« L'évaluation olfactive n'était pas possible dans ce format de téléconsultation. »

Les directives 2025 de la Canadian Psychological Association (CPA) sur la télé-évaluation, qui s'appuient sur les normes de la CPA et de l'APA, abordent explicitement comment les services d'évaluation psychologique fournis via la technologie doivent être documentés, y compris l'importance de refléter les conditions et les contraintes du support à distance dans le compte rendu clinique.

Le poids médico-légal d'un examen de l'état mental à distance non qualifié

Dans les contextes médico-légaux, y compris les procédures de dommages corporels, les évaluations d'invalidité, les déterminations de capacité et les audiences de maintien du droit d'exercice, le compte rendu clinique est lu comme un compte rendu factuel de ce qui a été observé. Un examen de l'état mental documenté sans référence à sa modalité à distance sera lu comme équivalent à une évaluation en personne. S'il est établi ultérieurement que l'évaluation a été menée à distance, l'absence de langage qualificatif n'affaiblit pas simplement le compte rendu. Elle soulève des questions sur la conscience du clinicien des limites de sa propre méthodologie.

Une évaluation du NHS sur la pratique psychiatrique à distance couvrant plus de 3 000 rendez-vous virtuels sur 3,5 ans a noté que les normes de documentation et les aspects pratiques des évaluations de santé mentale à distance nécessitent une attention continue, en particulier à mesure que la pratique à distance devient plus intégrée dans le travail clinique de routine. L'étude fait également référence aux directives 2025 du NHS England sur le scribe ambiant activé par l'intelligence artificielle (un système qui enregistre et documente automatiquement les consultations) dans les contextes de santé et de soins, reflétant la complexité croissante de l'environnement de documentation dans lequel se produisent les évaluations à distance.

Les tribunaux européens et les tribunaux professionnels sont de plus en plus conscients de la distinction entre les évaluations à distance et en personne. Une documentation transparente, qui enregistre la modalité, décrit les conditions techniques et qualifie les observations par rapport à ce qui était et n'était pas observable, protège à la fois le patient et le clinicien. Elle garantit que tout lecteur du compte rendu, y compris un clinicien réviseur, un représentant légal ou un tribunal, peut comprendre avec précision le poids probant des observations enregistrées.

Il convient de reconnaître un contre-argument ici : dans de nombreux contextes cliniques, un examen de l'état mental à distance mené par un clinicien expérimenté avec une relation thérapeutique bien établie peut produire des observations d'une valeur clinique considérable, même lorsque le cadre d'observation est réduit. L'argument en faveur du langage qualificatif n'est pas que les examens de l'état mental à distance sont cliniquement inférieurs dans toutes les circonstances. C'est que le compte rendu doit refléter avec précision les conditions dans lesquelles les observations ont été faites, afin que leur poids puisse être évalué de manière appropriée par quiconque les lit.

Ce que disent les associations psychologiques européennes sur la documentation de l'évaluation à distance

Les directives professionnelles sur la documentation de l'évaluation à distance en Europe se développent, mais de manière inégale. Le tableau varie considérablement selon le pays et l'organisme professionnel.

La Fédération européenne des associations de psychologues (EFPA) a publié de larges cadres éthiques pour la pratique psychologique mais n'a pas encore émis de directives techniques spécifiques sur les normes de documentation de l'examen de l'état mental à distance. Les psychologues exerçant dans les États membres de l'EFPA dépendent donc largement des directives des associations nationales et des normes internationales telles que celles produites par l'APA.

Au Royaume-Uni, la British Psychological Society (BPS) a produit des directives sur la pratique à distance, bien que les normes de documentation spécifiques pour les examens de l'état mental à distance restent un domaine où l'orientation réglementaire explicite est limitée. La littérature d'audit du NHS, y compris l'audit de l'ère COVID sur la documentation des téléconsultations, fournit certaines des preuves les plus concrètes sur les lacunes de documentation qui se produisent dans la pratique.

En Allemagne, la Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs) et la Bundespsychotherapeutenkammer ont abordé la pratique de la télésanté dans le contexte de l'expansion des services à distance de l'ère pandémique, mais les normes de documentation détaillées spécifiques à l'examen de l'état mental à distance ne sont pas encore consolidées dans des directives formelles.

En Espagne, le Consejo General de la Psicología de España a émis des directives générales sur la télépsychologie mais, comme pour d'autres organismes nationaux, les normes de documentation spécifiques à l'examen de l'état mental à distance restent sous-développées.

Les directives 2024 de l'APA sur la télépsychologie et le compendium d'accompagnement restent les normes professionnelles les plus détaillées et opérationnellement utiles actuellement disponibles. Les psychologues européens travaillant en l'absence de directives nationales équivalentes les référencent de plus en plus. Les directives 2025 de la CPA sur la télé-évaluation offrent un point de référence supplémentaire, en particulier pour les questions de documentation spécifiques à l'évaluation.

Le paysage réglementaire rattrape encore la pratique clinique. En l'absence de directives nationales définitives, la position la plus défendable est d'appliquer les normes internationales les plus rigoureuses disponibles et de documenter de manière transparente.

Normes pratiques pour un compte rendu d'examen de l'état mental à distance défendable

En rassemblant les considérations cliniques et médico-légales ci-dessus, les normes de documentation suivantes représentent une base défendable pour les comptes rendus d'examen de l'état mental à distance.

Toujours enregistrer la modalité. Le compte rendu clinique doit indiquer clairement que l'évaluation a été menée par téléconsultation, y compris la plateforme utilisée le cas échéant.

Décrire les conditions techniques de la séance. Noter la qualité audiovisuelle, toute perturbation et tout facteur qui peut avoir affecté la capacité du clinicien à observer ou la capacité du patient à s'engager. Une brève déclaration telle que « séance menée par appel vidéo, la qualité audiovisuelle était stable tout au long » est suffisante lorsqu'il n'y a aucun problème à enregistrer.

Qualifier chaque domaine de l'examen de l'état mental par rapport à ce qui était et n'était pas observable. Pour chaque domaine, le compte rendu doit refléter la base d'observation réelle de l'évaluation du clinicien, et non une norme implicite en personne.

Distinguer « absent » de « non évalué ». Lorsqu'un signe n'a pas été observé parce qu'il était structurellement inobservable dans le contexte à distance (par exemple, la démarche, les indices olfactifs, l'activité motrice des membres inférieurs), le documenter comme non évalué plutôt qu'absent.

Noter toute perturbation technique qui peut avoir affecté les impressions cliniques. L'instabilité de la fréquence d'images, les interruptions audio ou les interruptions de connexion qui se sont produites pendant des moments cliniquement significatifs doivent être enregistrées.

Conserver les métadonnées de la séance dans le cadre du compte rendu clinique lorsque les règles du RGPD et de protection des données le permettent. La date, l'heure, la durée, la plateforme et les journaux de qualité de connexion fournissent des preuves contextuelles qui soutiennent le compte rendu clinique et peuvent être pertinents lors d'un examen médico-légal.

Obtenir et documenter le consentement pour l'évaluation à distance. Les résultats de l'audit du NHS ont identifié l'absence de documentation du consentement pour la modalité à distance comme l'une des lacunes les plus constantes dans les comptes rendus de téléconsultation. Le consentement à l'évaluation à distance est une étape clinique et éthique distincte du consentement au traitement, et le compte rendu doit refléter qu'il a été obtenu.

Ces normes ne nécessitent pas d'ajouts longs à chaque compte rendu clinique. Dans la plupart des séances, une brève déclaration qualificative au début de la section de l'examen de l'état mental, reconnaissant la modalité à distance et les conditions d'observation, suivie de qualifications spécifiques au domaine le cas échéant, est suffisante. Ce qui compte, c'est que le compte rendu représente avec précision la base probante de chaque observation clinique, afin qu'il puisse être lu, utilisé et examiné en toute confiance.

Questions fréquemment posées

▶ Pourquoi la documentation d'un examen de l'état mental à distance nécessite-t-elle une approche différente de celle d'un examen en personne ?

Un examen de l'état mental dépend de l'observation directe de la posture, de la démarche, des indices olfactifs, de l'affect et de l'activité motrice. Dans une téléconsultation, beaucoup de ces données sont soit absentes, soit dégradées. Documenter une évaluation à distance en utilisant le même langage non qualifié qu'une évaluation en personne produit un compte rendu qui est, au mieux, imprécis et, au pire, cliniquement trompeur et médico-légalement indéfendable.

▶ Quels domaines de l'examen de l'état mental sont les plus affectés par la prestation à distance ?

L'activité psychomotrice et la démarche sont parmi les plus gravement compromises, car les patients ne sont généralement visibles qu'à partir de la poitrine. Les indices olfactifs sont complètement absents. L'apparence est limitée à ce qui est visible à partir des épaules. L'affect peut être déformé par la compression vidéo, les chutes de fréquence d'images et la latence audio. Le contact visuel ne peut pas être évalué selon les critères standard en personne en raison de la séparation physique entre la position de la caméra et la position de l'écran.

▶ Quelle est la différence entre documenter un signe comme « absent » par rapport à « non évalué » dans un examen de l'état mental à distance ?

Un clinicien qui n'a pas observé de trouble de la démarche lors d'une téléconsultation n'a pas établi que la démarche est normale. Il a établi que la démarche n'a pas été observée. Ce sont des déclarations cliniquement et médico-légalement différentes. Lorsqu'un signe était structurellement inobservable dans le contexte à distance, comme la démarche, l'activité motrice des membres inférieurs ou les indices olfactifs, le compte rendu doit le décrire comme non évalué plutôt qu'absent.

▶ Comment l'affect doit-il être documenté lorsque des problèmes techniques affectent la qualité d'une séance à distance ?

La documentation de l'affect doit décrire l'affect observé en utilisant un langage clinique standard, noter la qualité audiovisuelle de la séance et reconnaître explicitement que des facteurs techniques peuvent avoir influencé l'impression du clinicien le cas échéant. Par exemple : « L'affect semblait restreint tout au long de la séance. Remarque : une certaine instabilité de la fréquence d'images a été observée pendant les quinze premières minutes, ce qui peut avoir limité l'évaluation précise de l'expressivité faciale. »

▶ Pourquoi le contact visuel ne peut-il pas être documenté de la même manière dans un examen de l'état mental à distance que dans un examen en personne ?

Dans une téléconsultation, un patient qui regarde l'image du clinicien à l'écran semblera, du point de vue du clinicien, regarder légèrement vers le bas ou sur le côté, car la caméra est positionnée au-dessus ou en dessous de l'écran. Un patient qui regarde directement dans la caméra semblera établir un contact visuel direct mais ne pourra pas voir le visage du clinicien en même temps. Cette asymétrie structurelle signifie que le contact visuel dans les téléconsultations nécessite une qualification explicite dans le compte rendu clinique.

▶ Quels sont les risques médico-légaux d'un compte rendu d'examen de l'état mental à distance non qualifié ?

Dans les contextes médico-légaux, y compris les procédures de dommages corporels, les déterminations de capacité et les audiences de maintien du droit d'exercice, un compte rendu clinique est lu comme un compte rendu factuel de ce qui a été observé. Un examen de l'état mental documenté sans référence à sa modalité à distance sera lu comme équivalent à une évaluation en personne. S'il est établi ultérieurement que l'évaluation a été menée à distance, l'absence de langage qualificatif soulève des questions sur la conscience du clinicien des limites de sa propre méthodologie.

▶ Quelles directives professionnelles existent pour documenter les examens de l'état mental à distance ?

Les directives 2024 de l'American Psychological Association pour la pratique de la télépsychologie sont actuellement les normes professionnelles les plus détaillées et opérationnellement utiles disponibles. Les directives 2025 de la Canadian Psychological Association sur la télé-évaluation offrent un point de référence supplémentaire, en particulier pour les questions de documentation spécifiques à l'évaluation. En Europe, les directives varient considérablement selon le pays. La Fédération européenne des associations de psychologues a publié de larges cadres éthiques mais n'a pas encore émis de directives techniques spécifiques sur la documentation de l'examen de l'état mental à distance.

▶ Que doit inclure au minimum chaque compte rendu d'examen de l'état mental à distance ?

Le compte rendu doit indiquer clairement que l'évaluation a été menée par téléconsultation, y compris la plateforme utilisée le cas échéant. Il doit décrire la qualité audiovisuelle et toute perturbation technique. Chaque domaine de l'examen de l'état mental doit être qualifié par rapport à ce qui était et n'était pas observable. Le consentement pour la modalité à distance doit être documenté séparément du consentement au traitement. Un audit du NHS mené pendant la pandémie de COVID-19 a révélé que l'absence de documentation du consentement pour la modalité à distance était l'une des lacunes les plus constantes dans les comptes rendus de téléconsultation.

▶ L'utilisation d'un langage qualificatif dans un compte rendu d'examen de l'état mental à distance compromet-elle sa valeur clinique ?

Non. Le langage qualificatif dans un compte rendu d'examen de l'état mental à distance est un signe de précision clinique, et non d'incertitude clinique. Un examen de l'état mental à distance mené par un clinicien expérimenté avec une relation thérapeutique bien établie peut produire des observations d'une valeur clinique considérable, même lorsque le cadre d'observation est réduit. L'argument en faveur du langage qualificatif n'est pas que les évaluations à distance sont cliniquement inférieures dans toutes les circonstances. C'est que le compte rendu doit refléter avec précision les conditions dans lesquelles les observations ont été faites, afin que leur poids puisse être évalué de manière appropriée par quiconque les lit.